Расходы Medicaid на терапию прикладного анализа поведения (ABA), одного из наиболее широко применяемых методов лечения детей с аутизмом, превысили 5 миллиардов долларов, что привлекло усиленное внимание к потенциальному мошенничеству и целевому использованию средств налогоплательщиков.

Терапия ABA использует структурированные индивидуальные занятия для помощи детям с аутизмом в развитии коммуникативных, социальных и повседневных жизненных навыков. По мере признания этого метода лечения, основанного на научных данных, почти каждый штат ввёл обязательное страховое покрытие для терапий аутизма, а бюллетень CMS 2014 года разъяснил, что программы Medicaid обязаны покрывать медицински необходимые услуги ABA для детей в рамках программы Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment (EPSDT). Эти изменения в политике наряду с растущим числом диагнозов аутизма, зафиксированным CDC, превратили Medicaid в крупнейшего единого плательщика за услуги ABA по всей стране.

В период с 2018 по 2024 год поставщики услуг Medicaid выплатили более 5,15 миллиарда долларов по конкретному коду биллинга ABA, причём только три поставщика получили около 685 миллионов долларов в виде возмещения за этот период. Быстрое расширение также привлекло инвестиции частных инвестиционных компаний в сети клиник терапии аутизма, ускорив открытие новых клиник и корпоративную консолидацию в этом секторе. Эксперты по биллингу предостерегают, что одни только данные не объясняют, почему некоторые возмещения достигли столь высоких сумм, отмечая, что необычно крупные платежи могут объясняться рядом факторов.

Сотрудники Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) сообщили Fox News Digital, что агентство наблюдало «значительный рост» расходов Medicaid на терапию ABA в последние годы.

«Хотя доступ к медицински необходимым услугам остаётся приоритетом, быстрый рост программы также подчёркивает важность обеспечения того, чтобы услуги были клинически обоснованными, предоставлялись квалифицированными специалистами и поддерживались надёжными гарантиями добросовестности программы», — заявил представитель CMS.

По мере роста расходов федеральные прокуроры возбудили многомиллионные уголовные дела о мошенничестве против поставщиков услуг ABA. В мае двум операторам клиник аутизма в Миннесоте были предъявлены обвинения в якобы выставлении счетов Medicaid на 46,6 миллиона долларов за услуги, которые, по утверждению прокуратуры, были либо необоснованными, либо фактически не предоставлялись. В отдельном деле другая жительница Миннесоты признала вину в схеме мошенничества с терапией аутизма через Medicaid на сумму 14 миллионов долларов.

Расследования The Wall Street Journal и The New York Times также задокументировали утверждения о том, что некоторые поставщики выставляли счета за услуги, которые фактически не предоставлялись, завышали количество часов терапии и агрессивно расширяли свою деятельность на фоне роста расходов Medicaid.

Усилившееся внимание совпадает с более широкими усилиями администрации Трампа по искоренению мошенничества, расточительства и злоупотреблений в федеральных программах, причём Medicaid была определена как центральный политический приоритет во второй срок президента.

Штаты реагировали по-разному. По данным Флориды, штат вернул более 72 миллионов долларов в виде неправомерных платежей Medicaid за последний год. Губернатор Флориды от Республиканской партии Рон Десантис недавно объявил о запуске общегосударственной инициативы Medicaid Integrity Initiative, направленной на усиление проверки поставщиков, повышение эффективности выявления мошенничества и расширение контроля.

В то время как Флорида уделила приоритетное внимание правоприменению в сфере борьбы с мошенничеством, законодатели Джорджии сосредоточились на ставках возмещения. Представители отрасли показали, что использование услуг терапии аутизма в штате выросло более чем на 300% за последние годы.

Различающиеся подходы отражают сложный баланс между искоренением мошенничества и сохранением доступа к терапии, которую многие семьи называют изменяющей жизнь их детей. То, как штаты и федеральные регулирующие органы будут находить этот баланс в ближайшие месяцы — путём ужесточения стандартов сертификации, пересмотра контроля за кодами биллинга или разработки новых руководящих принципов CMS по обеспечению добросовестности программ — вероятно, определит как траекторию развития индустрии ABA, так и доступность услуг для семей, полагающихся на покрытие Medicaid.