W styczniu Jeff La Marca otrzymał receptę na Zepbound, popularny lek na odchudzanie. Miesięczna cena 750 dolarów była jednak poza jego zasięgiem.

Gdy Medicare później uruchomił 18-miesięczny program pilotażowy oferujący niektórym uczestnikom leki GLP-1 za 50 dolarów miesięcznie, La Marca uznał, że być może wreszcie będzie go stać na leczenie.

„Pomyślałem: ‘Dzięki Bogu, jest jakaś droga’” — powiedział La Marca, który mieszka w Basking Ridge w stanie New Jersey i próbował wielu diet oraz reżimów ćwiczeń.

Ulga 68-latka trwała jednak krótko.

Jego wniosek do programu pilotażowego został odrzucony.

La Marca ma ciężki obturacyjny bezdech senny, jedną z kilku diagnoz wykluczających pacjentów z miesięcznej ceny 50 dolarów w programie Bridge. Zawiadomienie nie wyjaśniało, dlaczego został odrzucony. La Marca uważa, że gdyby nie ta diagnoza, kwalifikowałby się ze względu na swoją wagę.

„Jestem otyły, skrajnie otyły, BMI 42. Miałem potrójne pomostowanie serca. Grozi mi udar. Mam stan przedcukrzycowy. A mimo to nie mogę tego dostać. Jestem wściekły” — powiedział.

Tymczasowe rozwiązanie długotrwałej luki

Około 1 na 5 dorosłych Amerykanów przyjmował lek GLP-1, a większość z nich — także osoby z ubezpieczeniem zdrowotnym — mówi, że leki te są trudne do opłacenia. Prawo federalne od dawna zabrania Medicare pokrywania kosztów leków przepisywanych wyłącznie na odchudzanie, co sprawiło, że program Medicare GLP-1 Bridge wzbudził duże zainteresowanie po uruchomieniu w lipcu.

Ten krótkoterminowy program pilotażowy zapewnia Medicare refundację trzech leków GLP-1 stosowanych w odchudzaniu i kontroli masy ciała, aby sprawdzić, czy takie pokrycie kosztów mogłoby w przyszłości przynieść oszczędności Medicare. Aby się zakwalifikować, pacjenci muszą być zapisani do Medicare Part D, dodatku do Medicare obejmującego leki na receptę. Chociaż posiadanie Part D jest wymagane, wniosek o uprzednią zgodę nie trafia do ubezpieczyciela. Zamiast tego jest składany przez oddzielny system obsługiwany przez wykonawcę Centers for Medicare & Medicaid Services.

Program pilotażowy obejmuje Wegovy, postać KwikPen Zepbound oraz doustny lek Foundayo.

W ramach programu wielu beneficjentów Medicare z wskaźnikiem masy ciała wynoszącym 35 lub więcej — czyli w górnym zakresie otyłości — kwalifikuje się do objęcia jednym z tych leków, jeśli został przepisany. Osoby z BMI od 27 do 34 również mogą się kwalifikować, jeśli mają określone schorzenia, takie jak stan przedcukrzycowy lub choroba sercowo-naczyniowa.

Jednak w drobnym druku ukryto rozróżnienie, które sprawia kłopoty pacjentom takim jak La Marca: cena 50 dolarów w ramach Bridge dotyczy wyłącznie osób stosujących lek wyłącznie w celu odchudzania. Każda osoba z kwalifikującym schorzeniem, które Food and Drug Administration zatwierdziła do leczenia lekami GLP-1, takim jak cukrzyca typu 2 lub umiarkowany do ciężkiego obturacyjny bezdech senny, jest kierowana z powrotem do swojego planu lekowego Medicare Part D, który może wymagać współpłatności rzędu setek dolarów miesięcznie za GLP-1.

„Program Bridge został zaprojektowany z myślą o tych osobach, które nie mogą uzyskać pokrycia kosztów GLP-1 przez Part D, ale odniosłyby korzyść z przyjmowania tego leku w celu odchudzania” — powiedziała Juliette Cubanski, dyrektorka Program on Medicare Policy w KFF, organizacji non-profit zajmującej się informacjami zdrowotnymi, do której należy KFF Health News.

Koszt subsydiowania tych leków przez Medicare będzie zależał głównie od liczby osób korzystających z programu, a rząd federalny nie opublikował jeszcze szacunków.

Cubanski oszacowała, że 3,8 mln osób spełnia kryteria i że jeśli jedna czwarta z nich zapisze się do Bridge i pozostanie w leczeniu przez pełne 18 miesięcy programu, Medicare wyda około 3,3 mld dolarów. Jeśli zapiszą się trzy czwarte uprawnionych, koszt może wzrosnąć do 10 mld dolarów.

Jeśli rząd rozszerzyłby program o dodatkowe 5,9 mln osób z nadwagą, które już kwalifikują się do pokrycia kosztów GLP-1 przez Medicare Part D, koszt wzrósłby o kolejne miliardy.

Rzecznik CMS Timothy Foster powiedział, że pierwsze tygodnie programu demonstracyjnego były pozytywne, a większość wniosków o uprzednią zgodę została rozpatrzona w mniej niż 12 godzin.

„Pozwoliło to tysiącom uprawnionych beneficjentów uzyskać dostęp do leków GLP-1 na odchudzanie w aptekach w całym kraju” — powiedział Foster.

GLP-1 nie są objęte refundacją

W przypadku pacjentów takich jak La Marca sytuacja jest trudna: mogą kwalifikować się do pokrycia kosztów GLP-1 w ramach Part D, ale lek nadal wiąże się ze znacznie wyższym udziałem własnym.

„‘Pokrycie kosztów’ nie zawsze oznacza ‘dostępność cenową’” — powiedziała lekarka podstawowej opieki zdrowotnej Taylor Lacy, która określa się jako „duża zwolenniczka” GLP-1 i pracuje w Sunflower Medical Group w Roeland Park w stanie Kansas.

Lacy powiedziała, że program Bridge pozostawia bez wsparcia pacjentów z największą potrzebą medyczną. Zwróciła uwagę, że wielu pacjentów Medicare już wcześniej musi przechodzić przez procedurę uprzedniej zgody i przez miesiące próbować alternatywnych, często tańszych terapii — procesu znanego jako step therapy — zanim w końcu uzyskają akceptację, by dopiero przy okienku aptecznym odkryć, że ich współpłatności za GLP-1 wyniosą 200 do 600 dolarów miesięcznie, a czasem więcej.

Badacze analizujący, jak ubezpieczyciele Medicare pokrywają GLP-1, ustalili, że beneficjenci ponosili wyższe koszty z własnej kieszeni, a niemal wszystkie plany wymagają teraz uprzedniej zgody, co utrudnia dostęp do leków.

Chris Bond, rzecznik branżowej grupy ubezpieczeniowej AHIP, obwinił ceny ustalane przez producentów leków, „które oni sami wyznaczają i oni sami mogą obniżyć”.

Ubezpieczyciel La Marca odmówił odpowiedzi na szczegółowe pytania dotyczące jego sprawy.

Czekając dalej

Na razie recepta La Marca na GLP-1 pozostaje niewykupiona. Ciężki bezdech senny, który pomaga potwierdzić jego medyczną potrzebę, jest jednocześnie powodem wykluczenia go z programu zniżkowego, który uczyniłby lek osiągalnym cenowo.

Rozmyślając o swoich odwołaniach i kolejnych ślepych zaułkach, La Marca zatrzymał się, a jego oczy napełniły się łzami frustracji.

„To jest teraz moja sprawa, bo to moja jedyna szansa na poprawę zdrowia” — powiedział. „To jedyna rzecz, jaka mi została. Próbowałem wszystkiego”.

KFF Health News to ogólnokrajowa redakcja, która tworzy pogłębione materiały o problemach zdrowotnych i jest jednym z podstawowych programów operacyjnych KFF — niezależnego źródła badań nad polityką zdrowotną, sondaży i dziennikarstwa.

Artykuł po raz pierwszy ukazał się w KFF Health News i został ponownie opublikowany tutaj na podstawie licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License. Tekst pierwotnie ukazał się na Fortune.com