De uitgaven van Medicaid aan Applied Behavior Analysis (ABA), een van de meest gebruikte therapieën voor kinderen met autisme, zijn gestegen tot boven $5 miljard — wat steeds meer aandacht trekt voor mogelijke fraude en voor de manier waarop belastinggeld wordt besteed.

ABA-therapie maakt gebruik van gestructureerde, één-op-éénsessies om kinderen met autisme te helpen hun communicatie-, sociale en dagelijkse levensvaardigheden te ontwikkelen. Nu deze evidence-based behandeling breder wordt geaccepteerd, hebben bijna alle staten verzekeringsdekking voor autismebehandelingen verplicht gesteld, en een CMS-bulletin uit 2014 verduidelijkte dat Medicaid-programma’s medisch noodzakelijke ABA-zorg voor kinderen moeten dekken onder de Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment (EPSDT)-voorziening. Die beleidswijzigingen, samen met door de CDC vastgestelde stijgende autismediagnoses, hebben Medicaid geholpen uit te groeien tot de grootste afzonderlijke betaler voor ABA-diensten in de Verenigde Staten.

Tussen 2018 en 2024 betaalden Medicaid-aanbieders meer dan $5.15 miljard uit onder een specifieke ABA-declaratiecode, waarbij drie aanbieders samen ongeveer $685 miljoen aan vergoedingen ontvingen in die periode. De snelle expansie heeft ook private-equity-investeerders aangetrokken tot ketens van autismezorg, wat de opening van klinieken en de consolidatie binnen de sector heeft versneld. Facturatie-experts waarschuwen dat de data op zichzelf niet verklaart waarom bepaalde vergoedingen zo hoog uitvielen, en merken op dat ongewoon grote betalingen verschillende oorzaken kunnen hebben.

Functionarissen van de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) vertelden Fox News Digital dat het agentschap de afgelopen jaren "significant growth" heeft waargenomen in de Medicaid-uitgaven voor ABA-therapie.

"While access to medically necessary services remains a priority, rapid program growth also underscores the importance of ensuring services are clinically appropriate, delivered by qualified providers, and supported by strong program integrity safeguards," zei een CMS-woordvoerder.

Naarmate de uitgaven zijn toegenomen, hebben federale aanklagers multimiljoenzaken wegens fraude aangespannen tegen ABA-aanbieders. In mei werden twee exploitanten van autismeklinieken in Minnesota aangeklaagd wegens het naar verluidt factureren van Medicaid voor $46.6 miljoen aan diensten die volgens aanklagers onnodig of nooit geleverd waren. In een andere zaak bekende een vrouw uit Minnesota schuld in een afzonderlijk Medicaid-autismefraudedossier ter waarde van $14 miljoen.

Onderzoeken van The Wall Street Journal en The New York Times hebben ook beschuldigingen gedocumenteerd dat sommige aanbieders factureerden voor nooit geleverde diensten, therapie-uren opdreven en agressief uitbreidden terwijl de Medicaid-uitgaven stegen.

De toegenomen controle valt samen met een bredere inzet van de Trump-regering om fraude, verspilling en misbruik in federale programma’s te beëindigen, waarbij Medicaid een centrale beleidsprioriteit is tijdens de tweede ambtstermijn van de president.

Staten hebben hier verschillend op gereageerd. Florida meldt dat het in het afgelopen jaar meer dan $72 miljoen aan onterechte Medicaid-betalingen heeft teruggevorderd. De Republikeinse gouverneur van Florida, Ron DeSantis, kondigde onlangs een statewide Medicaid Integrity Initiative aan om de screening van aanbieders te versterken, fraudedetectie te verbeteren en het toezicht uit te breiden.

Terwijl Florida zich heeft gericht op strengere fraudebestrijding, hebben wetgevers in Georgia zich gericht op vergoedingsniveaus. Vertegenwoordigers uit de sector verklaarden dat het gebruik van autismezorgdiensten in de staat in de afgelopen jaren met meer dan 300% is toegenomen.

De uiteenlopende benaderingen weerspiegelen het lastige evenwicht tussen het opsporen van fraude en het behouden van toegang tot een therapie die veel gezinnen als levensveranderend voor hun kinderen beschrijven. Hoe staten en federale toezichthouders dat evenwicht in de komende maanden vormgeven — via strengere credentialingnormen, herzien toezicht op declaratiecodes of nieuwe CMS-richtlijnen voor programma-integriteit — zal waarschijnlijk zowel de ontwikkeling van de ABA-sector als de beschikbaarheid van zorg voor gezinnen die afhankelijk zijn van Medicaid-dekking bepalen.