フィリピンは60歳以上の市民に対して充実した特典を提供しており、小売面での優遇措置については多くの国より手厚い。60歳に達したフィリピン人は、医薬品、医療サービス、交通機関、レストラン、ホテルその他の購入において20%の割引とVAT免除の対象となる。さらに、PhilHealthの義務的給付、困窮高齢者向けの社会年金、地方自治体の支援プログラム、超高齢者向けの現金給付などの支援がある。書面の上では、同国は高齢者を深く配慮しているように見える。

しかし、割引だけがケア制度ではない。まさにその点において、フィリピンには不足がある。定期的な医療検査や維持療法の薬代は法外に高額になり得る。民間医療保険がなければ、PhilHealthの支援があっても医療費は膨大な額に達する可能性がある。高齢者割引は薬価や医療サービスの費用を下げることはできるが、高齢者が入浴したり、食事をとったり、歩いたり、服薬を思い出したり、認知症を生き抜くのを助けることはできない。VAT免除はレストランの食事を安くするが、床に伏した親の介護ために仕事を離れた家族に経済的救済をもたらすことはない。PhilHealthは入院、診断検査、健康診断、薬代の負担を軽減するが、脆弱性、障がい、在宅ケア、看護支援に対応する国家的な長期ケア制度としてはまだ機能していない。増え続ける高齢者人口の日常生活ケア費用をカバーするものでもない。

割引や税制優遇の形をとる高齢者特典は、有効な国家の高齢化政策と混同されるべきではない。政府が拠出者に手厚い給付パッケージで報いるPhilHealthの改正を検討する中で、その混同はより危険なものとなる。

ラルフ・レクト行政長官は今年初頭から、拠出メンバー、特に中間層が拠出額に応じた拡大されたPhilHealth給付を受けられるよう提唱してきた。彼の主張によれば、年間P50,000〜P60,000を拠出する者が何も拠出しない者と同じ基本カバレッジを受け、拠出するメンバーはその差に見合ったものを受ける資格があるという。

PhilHealthは、結果如何にかかわらず困窮者および非拠出メンバーの既存の給付を維持すると表明している。これは妥当かつ必要な保証であるが、根本的な懸念を解消するものではない。拠出メンバーが実質的により良い病室、より迅速なサービス、より充実したカバレッジパッケージを受け始め、一方で基本層が現状のまま据え置かれるならば、結果として一つの公的保険制度の中に二つのケアの階層が生まれることになる。給付の直接削減より目立たない変化ではあるが、それでもPhilHealthをユニバーサル・ヘルスケアの精神から遠ざけるものである。その精神は、2019年に成立した共和国法第11223号ユニバーサル・ヘルスケア法によって正式に制度化されたものであり、すべてのフィリピン市民のPhilHealthへの自動加入を義務付け、拠出水準に関わる公平なアクセスを保証する直接プロバイダー支払いメカニズムを設計している。

この変化は困窮する高齢者、さらには中間層の高齢者にとっても特に危険である。富裕層は自己保険で対応でき、どのような階層構造であれ最高のケアを負担できる。しかし中間層や貧しい高齢者は、レクト氏が説明するような制度の下でも、一般に適切な長期ケアを自力で維持する能力を欠いている。最も貧しいフィリピンの高齢者は、最も拠出する能力が低く、民間保険を購入する余裕もなく、介護者を雇う資力もなく、家族が対応に苦慮する中で支援を受けられない状態に陥りやすい。拠出の多い者により多くを還元する医療財政モデルは中間層の不満を和らげるかもしれないが、高齢化社会を導くべき原則、つまり最もケアを必要とする人はしばしば最も支払う能力が低い人であるという原則を損なうリスクを伴う。

したがって、フィリピンは長期の高齢化ケアについてより実質的な国民的対話を必要としている。割引や入院保険にとどまらない対話である。核心的な問いは、国が老後の実際のニーズ、すなわち在宅支援、介護者支援、認知症の見守り、移動の援助、看護ケア、リハビリテーション、レスパイトケア、尊厳あるエンドオブライフ支援を財政的に賄う用意があるかどうかである。

医療保険だけでは不十分である。なぜなら、老後は単なる医療上の問題ではなく、ケアの問題だからである。手術や入院を必要としなくても、単に生きるための日常的な支援を必要とする場合がある。自立した生活が困難な人々、特に持続的または重度の障がいを抱える人々を対象とした長期ケア保険がこのギャップを埋めうる。そのようなプログラムはサービスへの支払いや、場合によっては直接的な財政支援を行い、入浴、食事、排泄、更衣、身だしなみ、基本看護、リハビリテーション、在宅ケア、障がい評価を通過した者に対する施設ケアをカバーする。

中国は検討に値するモデルを提示している。60歳以上の全員に普遍的な給付を提供することから始めたのではなく、最もニーズの高い集団、すなわち基本的な日常動作を行う能力を失った人々から始めた。財源は拠出区分ごとに構造化されている。雇用労働者は雇用主と個人の間で拠出を分担し、通常の医療保険料とともに徴収され、全体的な率は所得の約0.3%と控えめな水準に保たれているという。退職者は個人で拠出する。都市部および農村部の失業住民は、個人拠出と政府補助金の組み合わせで財源を賄われる。保険は現金を支給するのではなく適格なケア提供者に直接支払いを行い、対象者となるには申請者の障がいまたは機能的制限について専門的な評価が必要である。

2016年に開始された試行プログラムを基盤として、中国の長期ケア保険の加入者は全国で約3億1,000万人に達したと報告されており、数百万人の障がい者がすでに入浴、身だしなみ、食事、更衣のベッドサイド支援を受けている。また同プログラムは病院や家計の負担軽減に加え、認定介護者、在宅ケア事業者、看護施設、リハビリテーション提供者からなる新たなケア経済の形成にも寄与したと報告されている。中国は単に高齢者にさらなる割引を提供しているのではない。家族がこれまで静かに、目に見えない形で担ってきたケアの仕事を財政的に支えているのである。長期ケア保険は私的な家族の負担を共有された社会的責任へと転換し、事前に資金を拠出し、現金だけでなく実際のケアサービスを通じて給付する。2000年に独自の義務的長期ケア保険制度を立ち上げた日本と、2008年に同様のプログラムで続いた韓国は、ともに家族や病院にすでに負担を強き始めていた急速な人口高齢化への対応として設計された追加の参考事例である。

フィリピンはまだ中国、日本、韓国、タイほど人口的に高齢化していない。2020年の国勢調査によると、60歳以上のフィリピン人は約920万人、人口の約8.5%であり、今後数十年にわたり着実に上昇すると予測されている。それは先送りの理由ではなく、機会である。一般的に、国々は家族の介護がすでに崩壊し始め、病院が混雑し、公共財政がひっ迫した後にのみ長期ケア制度を構築する。より賢明な方策は危機が訪れる前に制度を構築することであり、後ではない。

薬局の窓口での20%割引は歓迎すべきものであるが、それが誰かの最後の数年間において十分な食事、入浴、尊厳を保障する仕組みになることは決してなかった。フィリピンには高齢者特典がある。しかしまだ真剣な高齢化ケア制度はない。それが今闭じるべき始めるべきギャップであり、必要が切迫する前に構築する時間がまだある今こそ取り組むべきである。

マーヴィン・トルトは BusinessWorld の元編集局長であり、フィリピン出版協議会の元議長である。(matort@yahoo.com)