1月、ジェフ・ラ・マルカ氏は人気の減量薬Zepboundの処方箋を受け取った。しかし、月額750ドルという価格は手が届かなかった。

その後、メディケアが一部の加入者にGLP-1薬を月50ドルで提供する18か月間の試験プログラムを開始すると、ラ・マルカ氏はようやく治療費を払えるようになるかもしれないと考えた。

「『ありがたい、道が開けた』と思いました」と語るのは、ニュージャージー州バスキング・リッジ在住で、数多くの食事療法や運動療法を試してきたラ・マルカ氏だ。

しかし、この68歳の安堵は長くは続かなかった。

彼のプログラムへの申請は却下された。

ラ・マルカ氏は重度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群を患っており、これはブリッジ・プログラムの月50ドルの価格から患者を除外するいくつかの診断名の一つである。却下通知には拒否された理由は記されていなかった。ラ・マルカ氏は、その診断がなければ体重を理由に対象になったはずだと考えている。

「私は肥満、しかも病的肥満で、BMIは42です。心臓の四本のバイパス手術を受けました。脳卒中のリスクもあります。前糖尿病状態です。それなのに入手できない。腹立たしくてたまりません」と彼は語った。

長年の空白を埋める一時的な対策

米国の成人の約5人に1人がGLP-1薬を使用したことがあり、その大多数は、健康保険に加入している人々を含め、この薬は経済的に負担が大きいと述べている。連邦法は長年、減量のみを目的として処方される薬剤のメディケアによる保障を禁じており、だからこそ7月に開始されたメディケアGLP-1ブリッジ・プログラムは大きな展開となった。

この短期の試験プログラムでは、減量および体重管理を目的として3種類のGLP-1薬がメディケアの保障対象となり、将来的にメディケアの費用削減につながるかどうかが検証される。対象となるためには、メディケアの処方薬給付であるメディケア・パートDに加入していなければならない。パートDへの加入が必要であるにもかかわらず、事前承認の申請は保険者を経由しない。代わりに、Centers for Medicare & Medicaid Services(CMS)の請負業者が運営する別のシステムに提出される。

試験プログラムの対象は、Wegovy、ZepboundのKwikPen製剤、および経口薬のFoundayoである。

このプログラムでは、BMI(体格指数)が35以上——肥満の上限域——である多くのメディケア受給者は、処方されればいずれかの薬の保障対象となる。BMIが27〜34の人々も、前糖尿病や心血管疾患などの特定の疾患を併発していれば対象になり得る。

しかし、細則に埋もれた重要な区別が、ラ・マルカ氏のような患者にとって問題を引き起こしている。ブリッジの月50ドル価格は、減量のみを目的として薬を使用する人にのみ適用されるのだ。2型糖尿病や中等症から重症の閉塞性睡眠時無呼吸症候群など、食品医薬品局(FDA)がGLP-1薬の適応として承認している疾患を持つ人は、代わりにメディケア・パートDの処方薬プランに戻され、GLP-1薬には月数百ドルの自己負担が求められることがある。

「ブリッジ・プログラムは、パートDではGLP-1の保障を受けられないものの、減量のために服用すれば恩恵を受ける人々を対象に設計されました」と語るのは、健康情報系非営利団体KFF(KFF Health Newsを傘下に持つ)でメディケア政策プログラムを主宰するジュリエット・キュバンスキー氏だ。

プログラムがメディケアにどれほどの費用をもたらすかは主に利用者数次第であり、連邦政府は推計を公表していない。

キュバンスキー氏の推計では、380万人が基準を満たしており、その4分の1がブリッジに参加しプログラムの全18か月間治療を続ければ、メディケアの支出は約33億ドルになる。4分の3が参加すれば、費用は100億ドルに達する可能性がある。

政府がプログラムを拡大し、過体重ですでにメディケア・パートDを通じてGLP-1の保障対象となっている追加の590万人を含めれば、費用はさらに数十億ドル増加する。

CMSの報道官ティモシー・フォスター氏は、この実証事業の最初の数週間は好調で、事前承認申請の大半は12時間以内に処理されていると述べた。

「これにより、何千人もの対象受給者が全国の薬局で減量用のGLP-1薬を入手できるようになりました」とフォスター氏は語った。

GLP-1薬は保障されない

ラ・マルカ氏のような患者が直面するのは、困難な矛盾である。パートDによるGLP-1薬の保障対象にはなり得ても、薬には依然としてはるかに高い自己負担が伴うのだ。

「『保障されている』ことが必ずしも『払える』ことを意味するわけではありません」と語るのは、GLP-1薬の「熱心な支持者」を自任し、カンザス州ローランド・パークのSunflower Medical Groupで診療している一般診療医のテイラー・レイシー氏だ。

レイシー氏は、ブリッジ・プログラムが医学的に最も必要性の高い患者を置き去りにしていると指摘する。多くのメディケア患者はすでに事前承認の手続きをこなした上、「ステップセラピー(段階的治療)」と呼ばれる、より安価な代替治療を数か月間試さねばならず、ようやく承認を得ても、薬局の窓口でGLP-1薬の自己負担が月200〜600ドル、あるいはそれ以上になると分かるのだと彼女は述べた。

メディケアの保険者がGLP-1薬をどう保障しているかを研究している研究者たちは、受給者は自己負担額の増加に直面しており、ほぼすべてのプランが現在事前承認を必要としていて、入手がより困難になっていることを明らかにした。

保険業界団体AHIPの報道官クリス・ボンド氏は、原因を製薬会社の価格に求め、「価格を設定できるのは製薬会社だけで、下げられるのも製薬会社だけだ」と述べた。

ラ・マルカ氏の保険者は、彼の件に関する具体的な質問への回答を拒否した。

待たされたまま

今のところ、ラ・マルカ氏のGLP-1薬の処方箋はまだ調剤されていない。彼の医学的必要性を裏付ける重度の睡眠時無呼吸の診断こそが、薬を手の届くものにしてくれるはずの割引プログラムから彼を除外しているのである。

不服申立てと度重なる行き詰まりを振り返り、ラ・マルカ氏は言葉を切り、悔しさで目に涙を浮かべた。

「これは今や私の使命です。健康を改善できる唯一の機会だからです」と彼は語った。「残されたのはこれだけです。すべてを試しました」

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