La spesa Medicaid per l'Analisi Comportamentale Applicata (ABA), una delle terapie più diffuse per i bambini con autismo, ha superato i 5 miliardi di dollari — attirando un controllo sempre più stringente su potenziali frodi e sulla gestione dei fondi dei contribuenti.

La terapia ABA utilizza sessioni strutturate individuali per aiutare i bambini con autismo a sviluppare competenze comunicative, sociali e di vita quotidiana. Man mano che questo trattamento basato su prove scientifiche ha guadagnato accettazione, quasi tutti gli Stati hanno introdotto l'obbligo di copertura assicurativa per le terapie dell'autismo e un bollettino CMS del 2014 ha chiarito che i programmi Medicaid devono coprire i servizi ABA medicalmente necessari per i bambini nell'ambito del beneficio Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment (EPSDT). Questi cambiamenti normativi, combinati con l'aumento dei tassi di diagnosi di autismo documentato dal CDC, hanno trasformato Medicaid nel principale pagatore singolo di servizi ABA a livello nazionale.

Tra il 2018 e il 2024, i fornitori Medicaid hanno erogato più di 5,15 miliardi di dollari nell'ambito di un codice di fatturazione ABA specifico, con soli tre fornitori che hanno ricevuto circa 685 milioni di dollari in rimborsi durante quel periodo. La rapida espansione ha anche attirato investimenti di private equity nelle catene di terapia dell'autismo, accelerando le aperture di cliniche e la consolidazione aziendale nel settore. Esperti di fatturazione avvertono che i dati da soli non spiegano perché alcuni rimborsi abbiano raggiunto livelli così elevati, notando che pagamenti insolitamente grandi possono derivare da una serie di fattori.

Funzionari dei Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) hanno dichiarato a Fox News Digital che l'agenzia ha osservato una "significativa crescita" della spesa Medicaid per la terapia ABA negli ultimi anni.

"Sebbene l'accesso ai servizi medicalmente necessari rimanga una priorità, la rapida crescita del programma sottolinea anche l'importanza di garantire che i servizi siano clinicamente appropriati, forniti da operatori qualificati e supportati da solide salvaguardie di integrità del programma," ha dichiarato un portavoce del CMS.

Con l'aumento della spesa, i procuratori federali hanno perseguito casi di frode multimilionari coinvolgenti fornitori ABA. A maggio, due gestori di cliniche per l'autismo in Minnesota sono stati accusati di aver presumibilmente fatturato a Medicaid 46,6 milioni di dollari per servizi che i procuratori dicono essere non necessari o mai resi. In un caso separato, un'altra donna del Minnesota si è dichiarata colpevole in un piano di frode Medicaid per l'autismo da 14 milioni di dollari.

Indagini del The Wall Street Journal e del The New York Times hanno anche documentato accuse secondo cui alcuni fornitori avrebbero fatturato servizi mai resi, gonfiato le ore di terapia e espanso aggressivamente le operazioni mentre la spesa Medicaid aumentava.

Il controllo rafforzato coincide con una più ampia spinta da parte dell'amministrazione Trump per eliminare frodi, sprechi e abusi nei programmi federali, con Medicaid identificata come una priorità politica centrale durante il secondo mandato del presidente.

Gli Stati hanno risposto in modi diversi. La Florida riferisce di aver recuperato più di 72 milioni di dollari in pagamenti Medicaid impropri nell'ultimo anno. Il governatore repubblicano della Florida Ron DeSantis ha recentemente annunciato un'iniziativa statale di integrità Medicaid (Medicaid Integrity Initiative) volta a rafforzare la selezione dei fornitori, migliorare il rilevamento delle frodi e aumentare la supervisione.

Mentre la Florida ha dato priorità all'applicazione delle norme antifrode, i legislatori della Georgia si sono concentrati sulle tariffe di rimborso. Rappresentanti del settore hanno testimoniato che l'utilizzo dei servizi di terapia dell'autismo nello Stato è aumentato di oltre il 300% negli ultimi anni.

Gli approcci divergenti riflettono il difficile equilibrio tra sradicare le frodi e preservare l'accesso a una terapia che molte famiglie descrivono come capace di cambiare la vita dei propri figli. Il modo in cui gli Stati e i regolatori federali calibreranno tale equilibrio nei prossimi mesi — attraverso standard di credenziazione più rigorosi, una revisione dell'oversight dei codici di fatturazione o nuove linee guida del CMS sull'integrità dei programmi — probabilmente plasmerà sia la traiettoria dell'industria ABA sia la disponibilità di servizi per le famiglie che dipendono dalla copertura Medicaid.