В январе Джефф Ла Марка получил рецепт на Zepbound, популярный препарат для снижения веса. Но ежемесячная цена в $750 была для него недоступна.

Позже, когда Medicare запустила 18-месячную пилотную программу, предлагающую препараты GLP-1 некоторым участникам за $50 в месяц, Ла Марка решил, что наконец сможет позволить себе лечение.

«Я подумал: “Слава богу, есть путь”,» — сказал Ла Марка, живущий в Баскинг-Ридж, штат Нью-Джерси, и перепробовавший множество диет и режимов упражнений.

Но облегчение 68-летнего мужчины оказалось недолгим.

Его заявку на участие в пилотной программе отклонили.

У Ла Марка тяжёлое обструктивное апноэ сна — один из нескольких диагнозов, из-за которых пациенты не могут получить цену $50 в рамках Bridge. В уведомлении об отказе не объяснялось, почему ему отказали. Ла Марка считает, что без этого диагноза он бы соответствовал требованиям по весу.

«У меня ожирение, морбидное ожирение, BMI 42. Мне делали четырёхкратное коронарное шунтирование. У меня риск инсульта. У меня преддиабет. И всё же я не могу это получить. Я в ярости», — сказал он.

Временное решение для давнего пробела

Около 1 из 5 взрослых американцев принимал препарат GLP-1, и большинство из них — включая людей с медицинской страховкой — говорят, что эти лекарства трудно оплачивать. Федеральное законодательство уже давно запрещает Medicare покрывать препараты, назначаемые исключительно для снижения веса, и именно поэтому запуск программы Medicare GLP-1 Bridge в июле привлёк большое внимание.

Это краткосрочная пилотная программа, в рамках которой Medicare предоставляет покрытие трёх препаратов GLP-1 для снижения веса и контроля веса, чтобы понять, позволит ли это в дальнейшем сэкономить деньги Medicare. Чтобы претендовать на участие, пациенты должны быть зачислены в Medicare Part D — дополнительный компонент покрытия рецептурных препаратов в Medicare. Хотя для участия требуется страховка Part D, запрос на предварительное одобрение не проходит через страховщика; вместо этого он подаётся через отдельную систему, которой управляет подрядчик Centers for Medicare & Medicaid Services.

В пилот входят Wegovy, форма Zepbound KwikPen и пероральный препарат Foundayo.

В рамках программы многие получатели Medicare с индексом массы тела 35 или выше — то есть в верхней части диапазона ожирения — имеют право на покрытие одного из этих препаратов при наличии рецепта. Те, кто в остальном соответствует критериям и имеет BMI от 27 до 34, также могут претендовать на участие, если у них есть определённые заболевания, например предиабет или сердечно-сосудистое заболевание.

Но в мелком шрифте скрыто важное различие, которое и создаёт проблемы для таких пациентов, как Ла Марка: цена $50 в рамках Bridge применяется только к тем, кто использует препарат исключительно для снижения веса. Любой пациент с подходящим медицинским состоянием, для лечения которого FDA одобрило препараты GLP-1, например диабетом 2 типа или умеренным либо тяжёлым обструктивным апноэ сна, вместо этого направляется обратно в свой план рецептурного покрытия Medicare Part D, где доплаты за GLP-1 могут составлять сотни долларов в месяц.

«Программа Bridge была задумана для тех, кто не может получить покрытие GLP-1 через Part D, но кому было бы полезно принимать такой препарат для снижения веса», — сказала Жюльетт Кубански, директор Program on Medicare Policy в KFF, некоммерческой организации, занимающейся вопросами здравоохранения, в которую входит KFF Health News.

Сумма, которую эта программа будет стоить Medicare, во многом зависит от того, сколько людей ею воспользуются, а федеральное правительство оценку пока не публиковало.

По оценке Кубански, требованиям соответствуют 3,8 млн человек, и если четверть из них запишется в Bridge и останется на лечении весь срок программы — 18 месяцев, — Medicare потратит около $3,3 млрд. Если запишутся три четверти, расходы могут вырасти до $10 млрд.

Если бы правительство расширило программу, включив ещё 5,9 млн людей с избыточным весом, которые уже имеют право на покрытие GLP-1 через Medicare Part D, затраты выросли бы ещё на миллиарды долларов.

Пресс-секретарь CMS Тимоти Фостер сказал, что первые недели демонстрации были позитивными и что большинство запросов на предварительное одобрение обрабатываются менее чем за 12 часов.

«Это позволило тысячам соответствующих требованиям получателей получать препараты GLP-1 для снижения веса в аптеках по всей стране», — сказал Фостер.

GLP-1 не покрываются

Для таких пациентов, как Ла Марка, результат оказывается противоречивым: они могут иметь право на покрытие GLP-1 в рамках Part D, но препарат всё равно сопровождается гораздо более высокой долей расходов.

«“Покрытие” не всегда означает “доступность по цене”», — сказала врач первичной помощи Тейлор Лейси, которая называет себя «большим сторонником» препаратов GLP-1 и работает в Sunflower Medical Group в Роэланд-Парке, штат Канзас.

По её словам, программа Bridge оставляет без помощи пациентов с наибольшей медицинской потребностью. Она отметила, что многим пациентам Medicare и без того приходится проходить процедуру предварительного одобрения и месяцами пробовать альтернативные, часто более дешёвые методы лечения — процесс, известный как step therapy, — прежде чем они наконец получают одобрение, а затем на кассе в аптеке обнаруживают, что доплаты за GLP-1 составят от $200 до $600 в месяц, а то и больше.

Исследователи, изучающие, как страховщики Medicare покрывают GLP-1, установили, что для получателей выросли личные расходы, а почти все планы теперь требуют предварительного одобрения, что усложняет доступ к препаратам.

Крис Бонд, представитель отраслевой страховой ассоциации AHIP, возложил ответственность на цены производителей лекарств, «которые устанавливают только они и которые только они могут снизить».

Страховщик Ла Марка отказался отвечать на конкретные вопросы по его случаю.

В ожидании

Пока что рецепт Ла Марка на GLP-1 остаётся невыкупленным. Тяжёлое апноэ сна, которое помогает подтвердить его медицинскую необходимость, одновременно и лишает его доступа к программе скидок, которая сделала бы препарат ему по карману.

Размышляя о своих апелляциях и тупиковых ситуациях, Ла Марка замолчал, его глаза наполнились слезами разочарования.

«Теперь это моя цель, потому что это мой единственный шанс улучшить здоровье», — сказал он. «Это единственное, что осталось. Я перепробовал всё».

KFF Health News — это национальная редакция, выпускающая глубокую журналистику о проблемах здравоохранения, и одна из основных операционных программ KFF — независимого источника исследований в сфере политики здравоохранения, опросов и журналистики.

Эта статья впервые появилась на KFF Health News и перепубликуется здесь по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License. Материал впервые был опубликован на Fortune.com