Wydatki Medicaid na terapię autyzmu przekroczyły 5 miliardów dolarów, wywołując obawy o nadużycia
Najważniejsze informacje
- •Medicaid wypłacił ponad 5,15 miliarda dolarów w ramach konkretnego kodu rozliczeniowego ABA w latach 2018–2024, a samych trzech świadczeniodawców otrzymało około 685 milionów dolarów refundacji.
- •Federalni prokuratorzy prowadzili wielomilionowe sprawy o oszustwa przeciwko świadczeniodawcom ABA, w tym oskarżenia wobec dwóch operatorów klinik w Minnesocie o rzekome rozliczenie 46,6 miliona dolarów za niepotrzebne lub niewykonane usługi.
- •CMS przyznał, że wydatki Medicaid na ABA znacząco rosną, i podkreślił potrzebę zapewnienia, by usługi były klinicznie odpowiednie oraz chronione przez zabezpieczenia integralności programów.
- •Floryda informuje o odzyskaniu ponad 72 milionów dolarów nienależnych płatności Medicaid i uruchomiła stanową Medicaid Integrity Initiative, aby wzmocnić weryfikację świadczeniodawców oraz wykrywanie oszustw.
- •Inwestycje private equity napędziły szybkie rozszerzanie sieci klinik i konsolidację korporacyjną w sektorze terapii autyzmu w miarę wzrostu wydatków Medicaid.
Wydatki Medicaid na Applied Behavior Analysis (ABA), jedną z najczęściej stosowanych terapii dla dzieci z autyzmem, przekroczyły 5 miliardów dolarów — co wywołuje coraz większą kontrolę pod kątem potencjalnych nadużyć oraz sposobu zarządzania środkami podatników.
Terapia ABA wykorzystuje uporządkowane, indywidualne sesje, aby pomagać dzieciom z autyzmem rozwijać umiejętności komunikacyjne, społeczne i związane z codziennym funkcjonowaniem. Wraz z rosnącą akceptacją tej opartej na dowodach metody niemal każdy stan wprowadził obowiązek pokrywania kosztów terapii autyzmu przez ubezpieczenia, a biuletyn CMS z 2014 roku doprecyzował, że programy Medicaid muszą finansować medycznie uzasadnione usługi ABA dla dzieci w ramach świadczenia Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment (EPSDT). Te zmiany polityczne, połączone ze wzrostem liczby diagnoz autyzmu odnotowanym przez CDC, sprawiły, że Medicaid stał się największym pojedynczym płatnikiem za usługi ABA w całym kraju.
W latach 2018–2024 świadczeniodawcy Medicaid wypłacili ponad 5,15 miliarda dolarów w ramach konkretnego kodu rozliczeniowego ABA, przy czym tylko trzech świadczeniodawców otrzymało w tym okresie około 685 milionów dolarów refundacji. Ten szybki rozwój przyciągnął również inwestycje private equity do sieci oferujących terapię autyzmu, przyspieszając otwieranie klinik i konsolidację korporacyjną w sektorze. Eksperci ds. rozliczeń ostrzegają, że same dane nie wyjaśniają, dlaczego niektóre refundacje osiągnęły tak wysokie poziomy, wskazując, że wyjątkowo duże płatności mogą wynikać z różnych czynników.
Urzędnicy Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) powiedzieli Fox News Digital, że agencja zaobserwowała w ostatnich latach "significant growth" w wydatkach Medicaid na terapię ABA.
"While access to medically necessary services remains a priority, rapid program growth also underscores the importance of ensuring services are clinically appropriate, delivered by qualified providers, and supported by strong program integrity safeguards," powiedział rzecznik CMS.
Wraz ze wzrostem wydatków federalni prokuratorzy prowadzili wielomilionowe sprawy dotyczące oszustw z udziałem świadczeniodawców ABA. W maju dwóch operatorów klinik autyzmu w Minnesocie zostało oskarżonych o rzekome rozliczenie Medicaid na 46,6 miliona dolarów za usługi, które według prokuratury były niepotrzebne albo nigdy nie zostały wykonane. W odrębnej sprawie inna kobieta z Minnesoty przyznała się do winy w schemacie oszustwa Medicaid związanym z autyzmem o wartości 14 milionów dolarów.
Śledztwa The Wall Street Journal i The New York Times również opisywały zarzuty, że niektórzy świadczeniodawcy rozliczali usługi, które nigdy nie zostały wykonane, zawyżali liczbę godzin terapii oraz agresywnie się rozwijali w miarę wzrostu wydatków Medicaid.
Zwiększona kontrola zbiega się z szerszym działaniem administracji Trumpa na rzecz eliminacji oszustw, marnotrawstwa i nadużyć w programach federalnych, przy czym Medicaid został wskazany jako centralny priorytet polityczny w drugiej kadencji prezydenta.
Poszczególne stany reagują na to w różny sposób. Floryda informuje, że w ciągu ostatniego roku odzyskała ponad 72 miliony dolarów nienależnych płatności Medicaid. Republikański gubernator Florydy Ron DeSantis ogłosił niedawno ogólnostanową Medicaid Integrity Initiative, której celem jest wzmocnienie weryfikacji świadczeniodawców, usprawnienie wykrywania oszustw i zwiększenie nadzoru.
Podczas gdy Floryda priorytetowo traktuje egzekwowanie przepisów dotyczących oszustw, ustawodawcy w Georgii skupili się na stawkach refundacyjnych. Przedstawiciele branży zeznawali, że wykorzystanie usług terapii autyzmu w tym stanie wzrosło w ostatnich latach o ponad 300%.
Rozbieżne podejścia odzwierciedlają trudną równowagę między zwalczaniem nadużyć a zachowaniem dostępu do terapii, którą wiele rodzin uznaje za zmieniającą życie ich dzieci. To, jak stany i federalni regulatorzy będą kształtować tę równowagę w nadchodzących miesiącach — poprzez bardziej rygorystyczne standardy weryfikacji uprawnień, zmieniony nadzór nad kodami rozliczeniowymi lub nowe wytyczne CMS dotyczące integralności programów — prawdopodobnie wpłynie zarówno na trajektorię branży ABA, jak i na dostępność usług dla rodzin korzystających z pokrycia Medicaid.
