オータム・ダニエルズさんは幼少期から片頭痛に悩まされてきましたが、4月に32歳の彼女を襲った発作は、いつもより深刻なものでした。1週間にわたる激しい頭痛の後、彼女はイリノイ州シャンペーンの自宅近くの救急診療所を訪れ、通常は症状を和らげてくれる抗炎症剤（非ステロイド性）のトラマドール（Toradol）の注射を受けました。診療所の医師は、痛みが改善しない場合は翌日に救急外来を受診するよう指示しました。

痛みは改善しませんでした。翌朝、ダニエルズさんの姉妹が彼女を、アーバナにあるカール財団病院（Carle Foundation Hospital）の近くの救急外来に連れて行きました。ダニエルズさんによると、受付で登録した際、救急外来はそれほど混んでいるようには見えず、簡易的な診察室に通され、スタッフがバイタルサインを確認し、片頭痛の発作が頻繁にあるかを尋ねました。その後、呼ばれるまで待合室で待つように言われました。

彼女と姉妹は待ちました。ひたすら待ちました。その頃には、ダニエルズさんは10分おきに嘔吐していました。これは深刻な片頭痛発作の際には珍しくないことだと言います。

4時間後、すぐに診察を受けられる様子がなかったため、姉妹は彼女を別の病院に連れて行きました。そこでは約1時間半の待ち時間の後、ダニエルズさんは診察を受け、追加のトラマドールやき気止めを含む治療を受けました。

治療を受けないままカール病院を離れたダニエルズさんは、請求されるとは思っていませんでした。

しかし、請求書が届きました。

医療サービス

ダニエルズさんは、カール病院に到着した際、スタッフが脈拍、体温、血圧を確認したと言います。それ以外のサービスは受けず、医師の診察も受けなかったと述べています。待合室で待っている間、姉妹が頭用の氷のうを求めましたが、スタッフは提供しませんでした。

「救急外来のトリアージは、苦痛の程度ではなく、死亡や重大な危害のリスクに基づいて行われます。フェニックスのバロー神経学研究所の神経科医で、片頭痛疾患協会（Association of Migraine Disorders）の理事会メンバーでもあるジェニファー・ロブル氏は、「赤旗（警告サイン）のない片頭痛患者は、すぐに死亡するリスクがないため、優先されることはまずありません」と述べています。

請求書

金額は、「救急外来レベル1」の診療として410ドル。ダニエルズさんは、病院がこの金額に至った経緯を示す明細書を請求しましたが、受け取っていないと言います。

カール・ヘルス（Carle Health）の救急外来で治療を受けないまま退院した後に請求を受けたという、KFF Health Newsの「Bill of the Month」への苦情は、これが初めてではありません。2023年には、マギー・ウェットスタインさんが幼児を別のカール・ヘルス病院に連れて行き、新型コロナとインフルエンザの鼻ぬぐい液検査で445ドルを請求された事例がありました。この親子も、治療を受けないまま帰宅しました。

請求の問題：何が「診療」なのか？

ダニエルズさんは4時間の待ち時間の後、治療を受けずに救急外来を離れましたが、それでも病院は請求を行いました。州職員としての職場で提供された彼女の健康保険プランは、2番目の病院での治療費は支払いましたが、カール病院の請求は拒否し、費用は彼女の負担となりました。

「彼女の保険プランの規約では、患者が医療上の指示に反して退院した場合に関連する請求は、補償の対象となりません」と、ダニエルズさんのプランを管理するHealthLinkの広報担当者、レスリー・ポラス氏は声明で述べています。

ダニエルズさんが請求書について問い合わせたところ、カール病院の担当者は次のようなメールで回答しました。「2026年3月1日より、救急部の受診では、医師による直接的な診察を受けなかった場合でも、請求が発生する場合があります。救急部に到着した時点で、診療が開始されると受診が始まります」

このメールによると、「診療」には、診検査や治療に加えて、受付登録や看護評価が含まれる場合があるとのことです。また、医師の診察を受けずに退院した場合でも、病院はスタッフ、スペース、設備を維持するためにリソースを使用しているため、請求される可能性があると記されています。

カール・ヘルスは、ダニエルズさんが秘密保持の放棄書に署名して許可していたにもかかわらず、KFF Health Newsとの間で彼女の請求書や治療について話し合うことを拒否しました。声明の中で、カール・ヘルスの広報担当者ブリタニー・サイモン氏は、「当院の救急部は、トリアージ診療について一貫した請求慣行を採用しています」と述べ、最も重症度の高い症例から治療されるよう患者を評価するプロセスに言及しました。「カール・ヘルスは患者の懸念を真剣に受け止め、請求プロセスの透明性を支持しています」と彼女は述べました。

通常、救急外来の請求書には、医師の診療料と病院の施設使用料が別々の金額で記載されると、慢性疾患や生命に関わる疾患を持つ患者を支援する非営利団体、患者弁護財団（Patient Advocate Foundation）のケースマネジメント副部長、アンバー・パドロン氏は言います。

ダニエルズさんの請求書には、代わりに410ドルの単一の請求が記載されており、「救急外来レベル1」と説明され、現行処置用語（CPT）コード「99281」が付されていました。CPTコードは、医療専門職が提供する評価管理（E/M）サービスの請求に使用され、レベル1は救急医療の最も低いレベルです。

しかし、落とし穴があります。アメリカ医師会のCPTガイドによれば、「トリアージのみはE/Mサービスではないため、E/Mコードで報告することはできません」。

さらに事態は曖昧になります。アメリカ医師会の広報担当者ロバート・ミルズ氏によると、このCPTコードでの救急受診の医師診療料は、一般的に410ドルより大幅に低額になるはずだと言います。

「おそらく病院は、医療機関の請求に施設使用料を統合したのでしょう」とミルズ氏は述べ、光熱費などの経費をカバーするために病院が請求書に上乗せする料金に言及しました。

請求の不透明さの中で、ダニエルズさんが確信していることが一つあります。治療を受けずに救急外来を離れた患者に請求するという決定は、最近のものだということです。2025年、彼女は同じ救急外来を胃腸の問題で受診しました。数時間待った後、別の場所で治療を受けました。帰る前に、同行していた母親が受付で、その場帰れば請求されないことを確認したと言います。実際、請求されませんでした。

「だから4月にこの受診をした時は、請求されるとは思ってもみませんでした。非常に似た状況だったからです」とダニエルズさんは述べています。

この医療システムは、方針を変更した理由についての質問に回答しませんでした。

結末

カール病院は譲りませんでした。医療システムのダニエルズさん宛てのメールによれば、「請求は正確であり、診療記録の文書によって完全に裏付けられていると判断されました」。

ダニエルズさんは410ドルの請求のうち25ドルを支払い、経済的支援を申請したと言います。

一方、HealthLinkのKFF Health Newsへの声明によれば、ダニエルズさんは保険プランの拒否に異議を唱えることができます。「ダニエルズ様は、確立された不服申立てプロセスを通じてこの決定を申し立てる権利を有しています」。この不服申立てや、保留中の経済的支援の申請により、410ドルの請求に対する最終的な負担額は変わる可能性があります。

彼女は申し立てを検討していますが、何が起きたかについて憤りを感じ続けています。

「病院が実質的に待合室を占有したことに対して請求するのは、どうして倫理的に、あるいは法的に許されるのでしょうか？」と彼女は問いかけます。

教訓

治療を受ける前に病院を離れても請求されないとは考えないでください。施設の方針について受付に確認したり、そのような請求が保険で補償されるかどうかを保険会社に尋ねることができます。

病院の請求部門が請求対象のサービスについて情報を提供しない場合は、診療記録の開示を請求してください、と患者弁護財団のパドロン氏は言います。

さらに、健康保険プランが請求を処理する際には、その内容と自己負担額を説明する給付明細書（EOB）が送られてくるはずです。郵便物と保険ポータルに注意を払いましょう。

請求が拒否された場合は、保険プランに不服申立てを行うのが常に賢明です、とパドロン氏は言います。

「申し立てをしなければ、常に拒否されたままになります」と彼女は述べています。

KFF Health Newsは、医療問題に関する詳細なジャーナリズムを手がける全国ニュースルームであり、医療政策研究、世論調査、ジャーナリズムの独立した情報源であるKFFの中核事業プログラムの一つです。KFFの詳細はこちら。