A gennaio, Jeff La Marca ha ricevuto una prescrizione per Zepbound, il popolare farmaco per la perdita di peso. Ma il prezzo mensile di 750 dollari era fuori dalla sua portata.

Quando in seguito Medicare ha lanciato un programma pilota di 18 mesi che offre farmaci GLP-1 ad alcuni iscritti per 50 dollari al mese, La Marca ha pensato che forse avrebbe finalmente potuto permettersi il trattamento.

“Pensavo: ‘Grazie a Dio, c’è una strada,’” ha detto La Marca, che vive a Basking Ridge, New Jersey, e ha provato numerose diete e regimi di esercizio.

Ma il sollievo del 68enne è durato poco.

La sua domanda per il programma pilota è stata respinta.

La Marca ha una grave apnea ostruttiva del sonno, una delle diverse diagnosi che escludono i pazienti dal prezzo mensile di 50 dollari del programma Bridge. La comunicazione di diniego non spiegava perché fosse stato rifiutato. La Marca ritiene che, senza quella diagnosi, sarebbe idoneo in base al suo peso.

“Sono obeso, morbosamente obeso, BMI 42. Ho subito un triplo bypass coronarico. Sono a rischio di ictus. Sono prediabetico. Eppure non riesco ad averlo. Sono furioso,” ha detto.

Una soluzione temporanea a una lacuna di lunga data

Circa 1 adulto americano su 5 ha assunto un farmaco GLP-1, e la maggior parte di loro — comprese le persone con assicurazione sanitaria — dice che questi farmaci sono difficili da permettersi. La legge federale ha a lungo impedito a Medicare di coprire farmaci prescritti esclusivamente per la perdita di peso, ed è per questo che il programma Medicare GLP-1 Bridge ha avuto un forte impatto quando è stato lanciato a luglio.

Il programma pilota a breve termine offre a Medicare la copertura di tre farmaci GLP-1 per la perdita di peso e la gestione del peso, con l’obiettivo di verificare se tale copertura possa far risparmiare denaro a Medicare in seguito. I pazienti idonei devono essere iscritti a Medicare Part D, l’integrazione di copertura farmaceutica su prescrizione di Medicare. Anche se l’iscrizione al Part D è richiesta per qualificarsi, la richiesta di autorizzazione preventiva non passa dall’assicuratore; viene invece presentata a un sistema separato gestito da un appaltatore per i Centers for Medicare & Medicaid Services.

Il programma pilota include Wegovy, la formulazione KwikPen di Zepbound e il farmaco orale Foundayo.

In base al programma, molti beneficiari di Medicare con un indice di massa corporea pari o superiore a 35 — la fascia alta dell’obesità — possono ottenere la copertura di uno di questi farmaci, se prescritto. Chi, altrimenti idoneo, ha un BMI compreso tra 27 e 34 può qualificarsi se presenta anche determinate condizioni di salute, come il prediabete o malattie cardiovascolari.

Ma nel testo in piccolo c’è una distinzione che sta creando problemi a pazienti come La Marca: il prezzo di 50 dollari previsto da Bridge si applica solo alle persone che assumono il farmaco esclusivamente per la perdita di peso. Chiunque abbia una condizione medica qualificante che la Food and Drug Administration ha approvato come trattamento con GLP-1, come il diabete di tipo 2 o l’apnea ostruttiva del sonno da moderata a grave, viene invece reindirizzato al proprio piano farmaceutico Medicare Part D, che può prevedere ticket di centinaia di dollari al mese per i GLP-1.

“Il programma Bridge è stato progettato per rivolgersi a quelle persone che non riescono ad avere la copertura GLP-1 tramite Part D ma trarrebbero beneficio dall’assumerne uno per perdere peso,” ha detto Juliette Cubanski, che dirige il Program on Medicare Policy presso KFF, un’organizzazione non profit di informazione sanitaria che include KFF Health News.

L’importo che il programma costerà a Medicare dipende in larga misura da quante persone lo utilizzeranno, e il governo federale non ha pubblicato una stima.

Cubanski ha stimato che 3,8 milioni di persone soddisfano i criteri e che, se un quarto di loro si iscrivesse a Bridge e rimanesse in trattamento per tutti i 18 mesi del programma, Medicare spenderebbe circa 3,3 miliardi di dollari. Se si iscrivesse tre quarti, il costo potrebbe salire a 10 miliardi di dollari.

Se il governo ampliasse il programma per includere gli ulteriori 5,9 milioni di persone in sovrappeso già idonee alla copertura GLP-1 tramite Medicare Part D, il costo aumenterebbe di altri miliardi.

Timothy Foster, portavoce del CMS, ha detto che le prime settimane della dimostrazione sono state positive e che la maggior parte delle richieste di autorizzazione preventiva è stata completata in meno di 12 ore.

“Questo ha permesso a migliaia di beneficiari idonei di accedere ai farmaci GLP-1 per la perdita di peso nelle farmacie di tutto il Paese,” ha detto Foster.

I GLP-1 non sono coperti

Per pazienti come La Marca, il risultato è una contraddizione difficile: possono essere idonei alla copertura Part D di un GLP-1, ma il farmaco comporta comunque una compartecipazione alla spesa molto più elevata.

“‘Copertura’ non significa sempre ‘accessibile’,” ha detto la medico di medicina generale Taylor Lacy, che si definisce una “grande sostenitrice” dei GLP-1 e lavora presso Sunflower Medical Group a Roeland Park, Kansas.

Lacy ha affermato che il programma Bridge sta lasciando indietro i pazienti con il maggiore bisogno medico. Ha osservato che molti pazienti Medicare devono già affrontare l’autorizzazione preventiva e passare mesi a provare trattamenti alternativi, spesso più economici — un processo noto come step therapy — prima di ricevere finalmente l’approvazione, per poi scoprire alla farmacia che i loro ticket per i GLP-1 saranno di 200-600 dollari al mese, o più.

I ricercatori che studiano il modo in cui le assicurazioni Medicare coprono i GLP-1 hanno riscontrato che i beneficiari hanno subito aumenti dei costi a proprio carico e che quasi tutti i piani ora richiedono l’autorizzazione preventiva, rendendo più difficile l’accesso ai farmaci.

Chris Bond, portavoce del gruppo di settore assicurativo AHIP, ha attribuito la colpa ai prezzi delle aziende farmaceutiche, “che fissano da sole e che da sole possono abbassare.”

L’assicuratore di La Marca ha rifiutato di rispondere a domande specifiche sul suo caso.

In attesa

Per ora, la prescrizione GLP-1 di La Marca resta non evasa. La grave diagnosi di apnea del sonno che aiuta a dimostrare il suo bisogno medico è anche ciò che lo esclude dal programma di sconto che renderebbe il farmaco alla sua portata.

Ripensando ai suoi ricorsi e ai vicoli ciechi, La Marca si è fermato, con gli occhi che si riempivano di lacrime di frustrazione.

“Questa è ormai la mia battaglia, perché è la mia unica possibilità di migliorare la mia salute,” ha detto. “È l’unica cosa rimasta. Ho provato di tutto.”

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Questo articolo è apparso per la prima volta su KFF Health News ed è ripubblicato qui ai sensi di una licenza Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International. Questa storia è apparsa originariamente su Fortune.com