En janvier, Jeff La Marca a reçu une ordonnance pour Zepbound, le populaire médicament amaigrissant. Mais le prix de 750 dollars par mois était hors de sa portée.

Lorsque Medicare a ensuite lancé un programme pilote de 18 mois proposant des médicaments GLP-1 à certains assurés pour 50 dollars par mois, La Marca a cru qu’il pourrait enfin se permettre le traitement.

« Je me suis dit : “Dieu merci, il y a une solution” », a raconté La Marca, qui vit à Basking Ridge, dans le New Jersey, et a essayé de nombreux régimes alimentaires et programmes d’exercice.

Mais le soulagement de cet homme de 68 ans a été de courte durée.

Sa demande d’admission au programme pilote a été refusée.

La Marca souffre d’apnée du sommeil obstructive sévère, l’un des diagnostics qui excluent les patients du tarif mensuel de 50 dollars du programme Bridge. La notification de refus n’expliquait pas pourquoi il avait été écarté. La Marca estime que sans ce diagnostic, il serait éligible en raison de son poids.

« Je suis obèse, gravement obèse, avec un IMC de 42. J’ai subi un quadruple pontage cardiaque. Je suis à risque d’accident vasculaire cérébral. Je suis prédiabétique. Et pourtant, je ne peux pas l’obtenir. Je suis furieux », a-t-il déclaré.

Une solution temporaire à une lacune de longue date

Environ un adulte américain sur cinq a pris un médicament GLP-1, et la plupart d’entre eux — y compris les personnes disposant d’une assurance maladie — estiment que ces médicaments sont difficiles à financer. La loi fédérale interdit depuis longtemps à Medicare de couvrir les médicaments prescrits uniquement pour la perte de poids, ce qui a fait du programme Medicare GLP-1 Bridge un événement majeur lors de son lancement en juillet.

Ce programme pilote à court terme offre une couverture Medicare pour trois médicaments GLP-1 destinés à la perte et à la gestion du poids, afin de déterminer si cette couverture pourrait permettre à Medicare de réaliser des économies à terme. Pour être éligibles, les patients doivent être inscrits à Medicare Part D, la couverture de médicaments sur ordonnance rattachée à Medicare. Bien que l’inscription à Part D soit requise, la demande d’autorisation préalable ne passe pas par l’assureur ; elle est soumise via un système distinct géré par un prestataire pour les Centers for Medicare & Medicaid Services.

Le programme pilote couvre Wegovy, la formulation KwikPen de Zepbound, et le médicament oral Foundayo.

Dans le cadre du programme, de nombreux bénéficiaires de Medicare dont l’indice de masse corporelle est de 35 ou plus — la tranche supérieure de l’obésité — sont éligibles à la couverture de l’un de ces médicaments s’il est prescrit. Les personnes dont l’IMC se situe entre 27 et 34 peuvent également y prétendre si elles présentent certaines pathologies, dont le prédiabète ou une maladie cardiovasculaire.

Mais une distinction clé, cachée dans les conditions générales, pose problème à des patients comme La Marca : le tarif de 50 dollars du programme Bridge ne s’applique qu’aux personnes prenant le médicament uniquement pour perdre du poids. Toute personne souffrant d’une pathologie que la Food and Drug Administration a approuvée pour un traitement par GLP-1, comme le diabète de type 2 ou l’apnée du sommeil obstructive modérée à sévère, est au contraire renvoyée vers son régime de médicaments sur ordonnance Medicare Part D, qui peut exiger des frais de participation de plusieurs centaines de dollars par mois pour les GLP-1.

« Le programme Bridge a été conçu pour cibler les personnes qui ne peuvent pas obtenir de couverture GLP-1 via Part D mais qui bénéficieraient d’en prendre un pour perdre du poids », a expliqué Juliette Cubanski, qui dirige le Program on Medicare Policy au sein de KFF, une organisation à but non lucratif d’information sur la santé qui comprend KFF Health News.

Le coût de ces subventions pour Medicare dépendra largement du nombre de personnes utilisant le programme, et le gouvernement fédéral n’a publié aucune estimation.

Cubanski a estimé que 3,8 millions de personnes remplissent les critères et que, si un quart d’entre elles s’inscrivent à Bridge et restent sous traitement pendant les 18 mois complets du programme, Medicare dépenserait environ 3,3 milliards de dollars. Si les trois quarts s’inscrivent, le coût pourrait atteindre 10 milliards de dollars.

Si le gouvernement élargissait le programme pour inclure les 5,9 millions de personnes supplémentaires en surpoids et déjà éligibles à une couverture GLP-1 via Medicare Part D, le coût augmenterait de plusieurs milliards de dollars de plus.

Timothy Foster, porte-parole de la CMS, a déclaré que les premières semaines de la démonstration avaient été positives et que la plupart des demandes d’autorisation préalable avaient été traitées en moins de 12 heures.

« Cela a permis à des milliers de bénéficiaires éligibles d’accéder aux médicaments GLP-1 destinés à la perte de poids dans les pharmacies de tout le pays », a indiqué Foster.

Les GLP-1 ne sont pas couverts

Pour des patients comme La Marca, le résultat est une contradiction difficile : ils peuvent être éligibles à la couverture d’un GLP-1 par Part D, mais le médicament continue de s’accompagner d’un partage des coûts bien plus élevé.

« “Être couvert” ne veut pas toujours dire “pouvoir se le permettre” », a déclaré la médecin de soins primaires Taylor Lacy, qui se décrit comme une « grande partisane » des GLP-1 et exerce au sein du Sunflower Medical Group à Roeland Park, dans le Kansas.

Selon Lacy, le programme Bridge laisse pour compte les patients dont les besoins médicaux sont les plus grands. Elle a noté que de nombreux patients de Medicare doivent déjà se plier à l’autorisation préalable et passer des mois à essayer des traitements alternatifs, souvent moins coûteux — un processus appelé “thérapie par étapes” — avant d’obtenir enfin une approbation, pour découvrir au comptoir de la pharmacie que leurs frais de participation pour les GLP-1 s’élèveront de 200 à 600 dollars par mois, voire davantage.

Des chercheurs étudiant la manière dont les assureurs Medicare couvrent les GLP-1 ont constaté que les bénéficiaires ont été confrontés à une hausse des dépenses directes et que presque tous les régimes exigent désormais une autorisation préalable, ce qui rend l’accès à ces médicaments plus difficile.

Chris Bond, porte-parole du groupe professionnel du secteur de l’assurance AHIP, a pointé les prix des laboratoires pharmaceutiques, « qu’eux seuls fixent et qu’eux seuls peuvent baisser ».

L’assureur de La Marca a refusé de répondre aux questions précises concernant son cas.

Dans l’attente

Pour l’instant, l’ordonnance de GLP-1 de La Marca demeure non délivrée. Le diagnostic d’apnée du sommeil sévère qui atteste son besoin médical est aussi ce qui l’exclut du programme de remise qui aurait mis le médicament à sa portée.

En évoquant ses recours et les impasses à répétition, La Marca s’est interrompu, les yeux se remplissant de larmes de frustration.

« C’est désormais mon combat, car c’est ma seule chance d’améliorer ma santé », a-t-il déclaré. « C’est la seule chose qui me reste. J’ai tout essayé. »

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Cet article a d’abord été publié sur KFF Health News et est republié ici sous une licence Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International. Cet article a été initialement publié sur Fortune.com