Les dépenses de Medicaid consacrées à l’Applied Behavior Analysis (ABA), l’une des thérapies les plus utilisées pour les enfants autistes, ont dépassé 5 milliards de dollars, ce qui suscite une surveillance accrue sur les risques de fraude et sur la gestion des fonds publics.

La thérapie ABA repose sur des séances structurées, en tête-à-tête, visant à aider les enfants autistes à développer leurs compétences de communication, sociales et de la vie quotidienne. À mesure que ce traitement fondé sur des données probantes a gagné en acceptation, presque tous les États ont adopté des obligations de couverture d’assurance pour les thérapies de l’autisme, et un bulletin du CMS publié en 2014 a précisé que les programmes Medicaid doivent couvrir les services ABA médicalement nécessaires pour les enfants dans le cadre de la prestation Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment (EPSDT). Ces évolutions réglementaires, combinées à la hausse des diagnostics d’autisme documentée par les CDC, ont contribué à faire de Medicaid le principal payeur de services ABA aux États-Unis.

Entre 2018 et 2024, les prestataires Medicaid ont versé plus de 5,15 milliards de dollars au titre d’un code de facturation ABA spécifique, trois prestataires à eux seuls recevant environ 685 millions de dollars de remboursements sur cette période. Cette expansion rapide a également attiré des investissements de private equity dans les réseaux de thérapie de l’autisme, accélérant l’ouverture de cliniques et la consolidation d’entreprises dans le secteur. Les experts en facturation soulignent que les données ne permettent pas, à elles seules, d’expliquer pourquoi certains remboursements ont atteint des niveaux aussi élevés, notant que des paiements inhabituellement importants peuvent résulter de divers facteurs.

Des responsables des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont indiqué à Fox News Digital que l’agence avait observé une "croissance significative" des dépenses Medicaid consacrées à la thérapie ABA ces dernières années.

"Bien que l’accès aux services médicalement nécessaires reste une priorité, la croissance rapide du programme souligne également l’importance de veiller à ce que les services soient cliniquement appropriés, fournis par des prestataires qualifiés et soutenus par de solides garde-fous d’intégrité du programme", a déclaré un porte-parole du CMS.

À mesure que les dépenses augmentent, les procureurs fédéraux ont engagé plusieurs affaires de fraude portant sur des montants de plusieurs millions de dollars et impliquant des prestataires ABA. En mai, deux exploitants de cliniques de l’autisme du Minnesota ont été inculpés pour avoir prétendument facturé Medicaid 46,6 millions de dollars pour des services que les procureurs disent inutiles ou jamais fournis. Dans une autre affaire, une femme du Minnesota a plaidé coupable dans un schéma distinct de fraude à Medicaid dans le domaine de l’autisme, d’un montant de 14 millions de dollars.

Des enquêtes du Wall Street Journal et du New York Times ont également documenté des allégations selon lesquelles certains prestataires auraient facturé des services jamais fournis, gonflé les heures de thérapie et étendu agressivement leurs activités alors que les dépenses Medicaid augmentaient.

Cette surveillance accrue intervient alors que l’administration Trump a fait de l’élimination de la fraude, du gaspillage et des abus dans les programmes fédéraux une priorité de son second mandat, Medicaid étant identifié comme un axe politique central.

Les États ont réagi différemment. La Floride affirme avoir récupéré plus de 72 millions de dollars de paiements Medicaid indus au cours de l’année écoulée. Le gouverneur républicain de Floride, Ron DeSantis, a récemment annoncé une initiative Medicaid Integrity Initiative à l’échelle de l’État, destinée à renforcer le filtrage des prestataires, à améliorer la détection des fraudes et à accroître la surveillance.

Alors que la Floride a privilégié le renforcement de l’application des règles anti-fraude, les législateurs de Géorgie se sont concentrés sur les taux de remboursement. Des représentants du secteur ont témoigné que le recours aux services de thérapie de l’autisme dans l’État a augmenté de plus de 300 % ces dernières années.

Les approches divergentes reflètent l’équilibre difficile entre la lutte contre la fraude et le maintien de l’accès à une thérapie que de nombreuses familles considèrent comme transformatrice pour leurs enfants. La manière dont les États et les régulateurs fédéraux ajusteront cet équilibre dans les prochains mois — par des exigences de qualification plus strictes, une révision de la surveillance des codes de facturation ou de nouvelles orientations du CMS en matière d’intégrité des programmes — devrait influencer à la fois la trajectoire du secteur ABA et l’accès aux services pour les familles dépendantes de la couverture Medicaid.