La Floride a perdu environ 450 000 inscrits à l’Affordable Care Act en 2026 après que le Congrès a laissé expirer les subventions fédérales majorées aux primes — la plus forte baisse en valeur absolue de tous les États — et l’administration Trump ainsi que les analystes de politique de santé restent profondément en désaccord sur les raisons pour lesquelles les personnes ont quitté le programme.

Avec 40 %, la Floride affiche la plus faible proportion de sa population active bénéficiant d’une assurance santé via un employeur de tout le pays. L’État compte aussi l’un des taux les plus élevés de personnes de moins de 65 ans non assurées, ainsi que le plus grand nombre et la plus forte proportion d’utilisateurs de subventions à l’assurance santé dans le cadre de l’Affordable Care Act, également connu sous le nom d’ACA ou d’Obamacare.

En décembre 2025, le Congrès a laissé expirer les hausses des subventions de l’ACA mises en place pendant la pandémie de COVID-19. À l’époque, des analystes et des universitaires avaient prédit de graves conséquences pour la Floride. La décision de ne pas prolonger ces subventions publiques accrues sur les primes d’assurance santé est intervenue après un vif débat partisan au Congrès et la plus longue paralysie du gouvernement fédéral dans l’histoire des États-Unis.

Robert Applebaum, gérontologue intéressé par les politiques de santé et Senior Research Scholar in Gerontology à Miami University, a examiné les données d’inscription à l’ACA depuis l’entrée en vigueur des changements de subventions afin d’évaluer l’impact sur les habitants de la Floride et de comparer l’État au reste du pays. En juillet 2026, le groupe de recherche en politique de santé KFF a publié les données les plus récentes disponibles sur les inscriptions à l’ACA concernant les personnes qui se sont inscrites et ont payé leur première prime d’assurance — un processus appelé inscription effective. Les données couvrent la période de janvier 2026 à la fin de février 2026.

Qui achète son assurance santé via l’ACA

Si la majorité des travailleurs américains âgés de 19 à 64 ans obtiennent une assurance santé par leur employeur, beaucoup de personnes — en particulier celles qui sont indépendantes ou travaillent pour de petites entreprises — ne le font pas. La Floride a longtemps compté, et continue de compter, le plus grand nombre de personnes assurées via l’ACA parmi tous les États, avec plus de 20 % des Floridiens de moins de 65 ans utilisant l’ACA, contre 7 % à l’échelle nationale. La Floride fait aussi partie des États qui ont refusé d’étendre l’éligibilité à Medicaid dans le cadre de l’ACA, ce qui limite Medicaid comme solution de rechange pour de nombreux adultes à faibles revenus dans l’État.

La controverse sur les changements de subventions

En vertu de la législation initiale de l’ACA signée en 2010 par le président Barack Obama, toute personne dont la prime était subventionnée par le gouvernement fédéral devait contribuer au paiement de son contrat d’assurance. Les personnes gagnant 115 % du seuil de pauvreté — 18 000 dollars en 2010 — contribuaient à hauteur de 2,1 % du coût du contrat, tandis que celles gagnant 400 % du seuil de pauvreté, soit 60 240 dollars en 2010, contribuaient à hauteur de 10 %. Les personnes gagnant au-delà de ce montant n’étaient pas éligibles à la subvention.

En 2021, dans l’espoir d’atténuer les pressions économiques pendant la pandémie, le Congrès a adopté l’American Rescue Plan Act, une loi supprimant les primes pour les personnes aux revenus les plus faibles et réduisant le coût pour les personnes aux revenus plus élevés en plafonnant leur contribution à 8,5 % du revenu ; ces améliorations ont ensuite été prolongées jusqu’en 2025 par l’Inflation Reduction Act de 2022. Les 10 % des inscrits à l’ACA gagnant plus de 400 % du seuil de pauvreté, soit 128 000 dollars en 2021, ont pu bénéficier pour la première fois d’une subvention. Dans la période qui a suivi ces changements, le nombre d’inscrits effectifs est passé de 13,5 millions en 2022 à 21,8 millions en 2025 — autrement dit, l’augmentation des subventions a rendu l’ACA beaucoup plus attractive pour les consommateurs de soins de santé, comme prévu.

Un rapport de juin 2026 du U.S. Department of Health and Human Services a indiqué qu’environ 3 millions de personnes ayant reçu une subvention en 2025 avaient perdu leur couverture en 2026. Le rapport a suggéré que ces subventions n’étaient pas appropriées, car de nombreux bénéficiaires étaient des personnes à revenus élevés, et a affirmé que d’autres étaient éligibles à d’autres programmes publics d’assurance, comme Medicaid. Des responsables de l’administration Trump ont en outre soutenu que ces inscriptions irrégulières résultaient d’une fraude généralisée. De nombreux analystes de politique de santé contestent ces allégations de fraude, notant que la politique partisane fait désormais partie de la diffusion des rapports gouvernementaux.

Résultats constatés jusqu’à présent

Le recul des montants des subventions a augmenté les primes des personnes achetant une assurance via l’ACA de 37 % en moyenne, soit 1 000 dollars par an au niveau national. Comme prévu, la hausse des dépenses à la charge des assurés a entraîné une baisse du nombre de personnes achetant une assurance via l’ACA : en 2026, 19,1 millions d’Américains avaient une inscription effective à une assurance santé via l’ACA, soit une baisse de 12,4 % par rapport à 2025.

Ce recul n’a pas été réparti uniformément entre les 50 États. L’Ohio et l’Oklahoma sont à égalité pour la plus forte baisse, chacun enregistrant une diminution de 32 % des inscriptions à l’ACA. Parmi les sept États ayant les inscriptions proportionnelles les plus élevées à l’ACA, trois figuraient aussi parmi ceux où les départs de l’ACA ont été les plus importants du pays, avec une baisse de 29 % en Caroline du Sud, de 26 % au Mississippi et de 23 % en Alabama. L’Utah a connu une diminution de 16 %.

En Floride, l’inscription effective à l’ACA a reculé de 10 %, passant de 4,3 millions à 3,85 millions. Bien que la baisse proportionnelle soit plus faible que dans d’autres États, il s’agit du plus grand nombre de personnes ayant abandonné leur couverture dans un seul État. Le Texas a enregistré une baisse de 4 % et la Géorgie de 8 %. Les inscriptions à l’ACA n’ont augmenté que dans un seul État, le Nouveau-Mexique, où elles ont progressé de 14 %, et sont restées inchangées dans l’Illinois. Les États ayant adopté des mesures politiques pour soutenir financièrement les primes de l’ACA, par exemple en finançant leurs propres subventions, ont enregistré des baisses plus modestes des inscriptions.

Pour la Floride, on ne sait pas encore ce que la baisse de 450 000 inscrits aux plans ACA impliquera pour le taux global de personnes non assurées dans l’État. Certains pourraient rejoindre le contrat de leur conjoint, tandis que d’autres pourraient trouver une formule d’assurance catastrophe moins coûteuse. Le tableau complet n’apparaîtra qu’en 2027, lorsque les taux de non-assurance de l’État seront publiés.

Les changements d’inscription de 2025-2026 montrent que 2,7 millions d’Américains ont quitté l’échange de l’ACA, et que 1 sur 10 d’entre eux a indiqué être devenu non assuré. Avant les réductions de subventions, les analystes de politique de santé prévoyaient qu’environ 6 millions de personnes quitteraient l’échange de l’ACA, dont environ 80 % — soit 4,8 millions de personnes — deviendraient non assurées. Jusqu’à présent, l’issue n’a pas été aussi mauvaise qu’ils le craignaient.

Toujours inscrits, mais avec une couverture moindre

Une raison possible est que les consommateurs ont choisi une couverture moins étendue plutôt que d’abandonner complètement leur assurance. Les plans du marché ACA sont proposés par niveaux métalliques — bronze, argent, or et, plus rarement, platine — qui indiquent la part des coûts de santé que le plan est conçu pour couvrir ; les plans bronze ont les primes les plus basses mais les franchises et les dépenses à la charge de l’assuré les plus élevées, tandis que les plans or prennent en charge une part plus importante. Les données de 2026 montrent une forte baisse de la part des personnes souscrivant des plans argent de niveau intermédiaire — de 56,2 % à 42,6 % — et, en parallèle, une hausse substantielle des inscriptions aux plans bronze, moins coûteux et offrant une couverture plus limitée, de 29,9 % à 39,6 %. Il y a également eu un résultat notable : une légère hausse, de 13,2 % à 17,2 %, des inscriptions aux plans or de niveau supérieur.

Et maintenant ?

Le fait que moins de personnes que prévu aient abandonné leur couverture ACA est encourageant, écrit Applebaum. Mais alors que le coût du logement, du carburant et des courses continue d’augmenter, la hausse des primes d’assurance pourrait contraindre davantage de personnes à abandonner même une couverture catastrophe. Cela crée un effet domino : lorsque les patients ne peuvent pas payer leur assurance santé, le coût de leurs soins exerce une pression financière accrue sur les hôpitaux et les cabinets médicaux. Cela peut entraîner une réduction des services et des fermetures, rendant l’accès aux soins plus difficile pour الجميع — pas seulement pour les personnes présentes sur le marché de l’ACA.

Robert Applebaum est Senior Research Scholar in Gerontology à Miami University.

Cet article est republié depuis The Conversation sous licence Creative Commons. Lire l’article original. Cette publication a été initialement diffusée sur Fortune.com.