En enero, Jeff La Marca recibió una receta de Zepbound, el popular medicamento para bajar de peso. Pero el precio mensual de $750 estaba fuera de su alcance.

Cuando Medicare lanzó más tarde un programa piloto de 18 meses que ofrece medicamentos GLP-1 a algunos afiliados por $50 al mes, La Marca creyó que por fin podría costear el tratamiento.

“Pensé: ‘Gracias a Dios, hay un camino’”, dijo La Marca, que vive en Basking Ridge, Nueva Jersey, y ha probado numerosas dietas y regímenes de ejercicio.

Pero el alivio del hombre de 68 años fue breve.

Su solicitud al programa piloto fue denegada.

La Marca tiene apnea obstructiva del sueño severa, uno de varios diagnósticos que excluyen a los pacientes del precio mensual de $50 del programa Bridge. La notificación de denegación no explicó por qué fue rechazado. La Marca cree que, sin ese diagnóstico, calificaría por su peso.

“Soy obeso, mórbidamente obeso, BMI 42. Me hicieron una cirugía de bypass cardíaco cuádruple. Tengo riesgo de sufrir un derrame cerebral. Soy prediabético. Y aun así no puedo conseguirlo. Estoy furioso”, dijo.

Una solución temporal para una brecha de larga data

Aproximadamente 1 de cada 5 adultos estadounidenses ha tomado un medicamento GLP-1, y la mayoría de ellos —incluidas las personas con seguro médico— dicen que los fármacos son difíciles de pagar. Durante mucho tiempo, la ley federal ha prohibido que Medicare cubra medicamentos recetados únicamente para bajar de peso, lo que ayudó a que el programa Medicare GLP-1 Bridge generara gran atención cuando se lanzó en julio.

El programa piloto de corto plazo ofrece cobertura de Medicare para tres fármacos GLP-1 para bajar de peso y controlar el peso, con el fin de determinar si esa cobertura podría ahorrar dinero a Medicare con el tiempo. Para calificar, los pacientes deben estar inscritos en Medicare Parte D, el beneficio de medicamentos recetados vinculado a Medicare. Aunque la inscripción en Parte D es obligatoria, la solicitud de autorización previa no pasa por la aseguradora. En su lugar, se presenta a través de un sistema separado administrado por un contratista de los Centers for Medicare \u0026 Medicaid Services.

El piloto cubre Wegovy, la formulación KwikPen de Zepbound y el medicamento oral Foundayo.

Bajo el programa, muchos beneficiarios de Medicare con un índice de masa corporal de 35 o más —el extremo superior de la obesidad— califican para la cobertura de uno de los medicamentos, si se prescribe. Quienes, de otro modo, serían elegibles y tienen un IMC de 27 a 34 también pueden calificar si además presentan ciertas afecciones, como prediabetes o enfermedad cardiovascular.

Pero una distinción clave escondida en la letra pequeña está causando problemas a pacientes como La Marca: el precio de $50 bajo Bridge aplica solo a las personas que usan el medicamento únicamente para bajar de peso. A cualquier persona con una afección médica elegible que la Food and Drug Administration haya aprobado para tratar con GLP-1, como diabetes tipo 2 o apnea obstructiva del sueño de moderada a grave, se le remite de nuevo a su plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D, que puede exigir copagos de cientos de dólares al mes por los GLP-1.

“El programa Bridge fue diseñado para dirigirse a esas personas que no pueden obtener cobertura de GLP-1 a través de la Parte D pero que se beneficiarían de tomar uno para bajar de peso”, dijo Juliette Cubanski, directora del Program on Medicare Policy en KFF, una organización sin fines de lucro de información sobre salud que incluye a KFF Health News.

El costo para Medicare de subsidiar los medicamentos dependerá en gran medida de cuántas personas utilicen el programa, y el gobierno federal no ha publicado una estimación.

Cubanski ha calculado que 3.8 millones de personas cumplen los criterios y que, si una cuarta parte se inscribe en Bridge y permanece en tratamiento durante los 18 meses completos del programa, Medicare gastaría alrededor de $3.3 mil millones. Si se inscribe tres cuartas partes, el costo podría subir a $10 mil millones.

Si el gobierno ampliara el programa para incluir a los 5.9 millones adicionales de personas con sobrepeso que ya son elegibles para cobertura de GLP-1 a través de Medicare Parte D, el costo aumentaría en miles de millones más.

El portavoz de CMS, Timothy Foster, dijo que las primeras semanas de la demostración han sido positivas y que la mayoría de las solicitudes de autorización previa se han completado en menos de 12 horas.

“Esto ha permitido que miles de beneficiarios elegibles accedan a medicamentos GLP-1 para bajar de peso en farmacias de todo el país”, dijo Foster.

Los GLP-1 no están cubiertos

Para pacientes como La Marca, el resultado es una contradicción difícil: pueden calificar para la cobertura de Parte D de un GLP-1, pero el medicamento sigue implicando un costo compartido mucho más alto.

“‘Cobertura’ no siempre significa ‘asequible’”, dijo la médica de atención primaria Taylor Lacy, quien se describe como una “gran defensora” de los GLP-1 y trabaja en Sunflower Medical Group en Roeland Park, Kansas.

Lacy dijo que el programa Bridge está dejando atrás a los pacientes con mayor necesidad médica. Señaló que muchos pacientes de Medicare ya deben navegar la autorización previa y pasar meses probando tratamientos alternativos, a menudo más baratos, un proceso conocido como step therapy, antes de finalmente recibir la aprobación, solo para descubrir en la farmacia que sus copagos por GLP-1 serán de $200 a $600 al mes, o más.

Investigadores que estudian cómo las aseguradoras de Medicare cubren los GLP-1 han encontrado que los beneficiarios han enfrentado mayores costos de bolsillo y que casi todos los planes ahora exigen autorización previa, lo que puede dificultar el acceso a los medicamentos.

Chris Bond, portavoz del grupo comercial de la industria aseguradora AHIP, culpó a los precios de los fabricantes de medicamentos, “que ellos solos fijan y ellos solos pueden bajar”.

La aseguradora de La Marca declinó responder preguntas específicas sobre su caso.

A la espera

Por ahora, la receta de GLP-1 de La Marca sigue sin surtirse. El diagnóstico de apnea del sueño severa que ayuda a establecer su necesidad médica es también lo que lo excluye del programa de descuento que pondría el medicamento a su alcance.

Al reflexionar sobre sus apelaciones y los callejones sin salida, La Marca hizo una pausa, con los ojos llenándose de lágrimas de frustración.

“Ahora esto es mi misión, porque es mi única oportunidad de mejorar mi salud”, dijo. “Es lo único que queda. Lo he intentado todo”.

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Este artículo apareció por primera vez en KFF Health News y se republica aquí bajo una licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License. Esta historia apareció originalmente en Fortune.com