El gasto de Medicaid en Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA), una de las terapias más utilizadas para niños con autismo, ha superado los 5.000 millones de dólares, lo que ha generado un escrutinio creciente sobre posibles fraudes y la gestión de los fondos de los contribuyentes.

La terapia ABA utiliza sesiones estructuradas e individuales para ayudar a los niños con autismo a desarrollar habilidades de comunicación, sociales y de la vida diaria. A medida que este tratamiento basado en evidencia ha ganado aceptación, casi todos los estados han adoptado mandatos de cobertura de seguros para terapias del autismo, y un boletín de CMS de 2014 aclaró que los programas de Medicaid deben cubrir los servicios de ABA médicamente necesarios para niños bajo el beneficio de Exámenes Periódicos, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT). Estos cambios normativos, combinados con el aumento en las tasas de diagnóstico de autismo documentado por los CDC, transformaron a Medicaid en el principal pagador individual de servicios de ABA a nivel nacional.

Entre 2018 y 2024, los proveedores de Medicaid desembolsaron más de 5.150 millones de dólares bajo un código de facturación específico de ABA, y solo tres proveedores recibieron aproximadamente 685 millones de dólares en reembolsos durante ese período. La rápida expansión también ha atraído inversión de capital privado hacia cadenas de terapia para el autismo, acelerando la apertura de clínicas y la consolidación corporativa dentro del sector. Los expertos en facturación advierten que los datos por sí solos no explican por qué ciertos reembolsos alcanzaron niveles tan altos, y señalan que los pagos inusualmente grandes pueden derivar de una variedad de factores.

Funcionarios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) informaron a Fox News Digital que la agencia ha observado un "crecimiento significativo" en el gasto de Medicaid en terapia ABA en los últimos años.

"Si bien el acceso a los servicios médicamente necesarios sigue siendo una prioridad, el rápido crecimiento del programa también subraya la importancia de garantizar que los servicios sean clínicamente apropiados, prestados por proveedores calificados y respaldados por sólidas salvaguardas de integridad del programa", afirmó un portavoz de CMS.

A medida que el gasto ha aumentado, los fiscales federales han perseguído casos de fraude multimillonarios contra proveedores de ABA. En mayo, dos operadores de clínicas de autismo en Minnesota fueron acusados de presuntamente facturar a Medicaid 46,6 millones de dólares por servicios que los fiscales señalan como innecesarios o nunca prestados. En un caso aparte, otra mujer en Minnesota se declaró culpable en un esquema de fraude de Medicaid relacionado con el autismo por 14 millones de dólares.

Investigaciones de The Wall Street Journal y The New York Times también han documentado denuncias de que algunos proveedores facturaron por servicios que nunca se prestaron, inflaron las horas de terapia y expandieron agresivamente sus operaciones a medida que el gasto de Medicaid se disparaba.

El escrutinio intensificado coincide con un esfuerzo más amplio de la administración de Trump para eliminar el fraude, el desperdicio y el abuso en los programas federales, con Medicaid identificada como una prioridad política central durante el segundo mandato del presidente.

Los estados han respondido de diferentes maneras. Florida informa haber recuperado más de 72 millones de dólares en pagos improcedentes de Medicaid durante el último año. El gobernador republicano de Florida, Ron DeSantis, anunció recientemente una Iniciativa de Integridad de Medicaid a nivel estatal destinada a fortalecer la verificación de proveedores, mejorar la detección de fraude y aumentar la supervisión.

Mientras Florida ha priorizado la aplicación de la ley contra el fraude, los legisladores de Georgia se han centrado en las tasas de reembolso. Representantes de la industria testificaron que la utilización de servicios de terapia para el autismo en el estado ha aumentado más del 300% en los últimos años.

Los enfoques divergentes reflejan el difícil equilibrio entre erradicar el fraude y preservar el acceso a una terapia que muchas familias describen como transformadora para sus hijos. La forma en que los estados y los reguladores federales calibren ese equilibrio en los próximos meses —mediante estándares de acreditación más estrictos, una revisión de la supervisión de códigos de facturación o nuevas directrices de integridad de programas de CMS— probablemente determine tanto la trayectoria de la industria del ABA como la disponibilidad de servicios para las familias que dependen de la cobertura de Medicaid.