Im Januar erhielt Jeff La Marca ein Rezept für Zepbound, das beliebte Abnehmmedikament. Doch der monatliche Preis von 750 US-Dollar war für ihn unerschwinglich.

Als Medicare später ein 18-monatiges Pilotprogramm startete, das bestimmten Versicherten GLP-1-Medikamente für 50 US-Dollar pro Monat anbietet, glaubte La Marca, sich die Behandlung nun endlich leisten zu können.

„Ich dachte: ‚Gott sei Dank, es gibt einen Weg‘“, sagte La Marca, der in Basking Ridge im US-Bundesstaat New Jersey lebt und zahlreiche Diäten und Trainingsprogramme ausprobiert hat.

Doch die Erleichterung des 68-Jährigen währte nur kurz.

Sein Antrag auf Teilnahme am Pilotprogramm wurde abgelehnt.

La Marca leidet an einer schweren obstruktiven Schlafapnee – eine von mehreren Diagnosen, die Patienten vom Monatspreis von 50 US-Dollar des Bridge-Programms ausschließen. Aus der Ablehnung ging nicht hervor, warum sein Antrag zurückgewiesen wurde. La Marca ist überzeugt, dass er ohne diese Diagnose wegen seines Gewichts anspruchsberechtigt wäre.

„Ich bin adipös, krankhaft adipös, BMI 42. Ich hatte eine vierfache Herz-Bypass-Operation. Ich habe ein Schlaganfallrisiko. Bei mir wurde ein Prädiabetes festgestellt. Und trotzdem bekomme ich es nicht. Ich tobe vor Wut“, sagte er.

Eine Übergangslösung für eine lange bestehende Lücke

Etwa jeder fünfte Erwachsene in den USA hat bereits ein GLP-1-Medikament eingenommen, und die meisten von ihnen – auch Menschen mit Krankenversicherung – sagen, dass sich die Medikamente schwer bezahlen lassen. Bundesrecht untersagt Medicare seit Langem die Erstattung von Medikamenten, die ausschließlich zur Gewichtsabnahme verschrieben werden. Das machte das Medicare-GLP-1-Bridge-Programm, das im Juli startete, zu einer bedeutenden Neuerung.

Das kurzfristige Pilotprogramm sieht vor, dass Medicare drei GLP-1-Wirkstoffe zur Gewichtsabnahme und Gewichtskontrolle erstattet, um herauszufinden, ob dies Medicare langfristig Geld sparen könnte. Um anspruchsberechtigt zu sein, müssen Patienten in Medicare Part D eingeschrieben sein, der Arzneimittelleistung für verschreibungspflichtige Medikamente von Medicare. Obwohl eine Part-D-Mitgliedschaft Voraussetzung ist, läuft der Antrag auf Vorabgenehmigung nicht über den Versicherer. Stattdessen wird er über ein separates System eingereicht, das von einem Auftragnehmer der Centers for Medicare & Medicaid Services betrieben wird.

Das Pilotprogramm umfasst Wegovy, die KwikPen-Zubereitung von Zepbound, sowie das orale Medikament Foundayo.

Im Rahmen des Programms haben viele Medicare-Versicherte mit einem Body-Mass-Index von 35 oder höher – dem oberen Bereich der Adipositas – Anspruch auf die Erstattung eines dieser Medikamente, sofern es verschrieben wird. Personen mit einem BMI zwischen 27 und 34 können ebenfalls anspruchsberechtigt sein, wenn sie unter bestimmten Erkrankungen wie Prädiabetes oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden.

Eine im Kleingedruckten versteckte entscheidende Unterscheidung bereitet jedoch Patienten wie La Marca Probleme: Der Preis von 50 US-Dollar im Rahmen von Bridge gilt nur für Personen, die das Medikament ausschließlich zur Gewichtsabnahme einnehmen. Wer an einer Erkrankung leidet, für deren Behandlung die Food and Drug Administration GLP-1-Wirkstoffe zugelassen hat – etwa Typ-2-Diabetes oder mittelgradige bis schwere obstruktive Schlafapnee –, wird stattdessen an seinen Medicare-Part-D-Arzneimittelplan zurückverwiesen, der bei GLP-1-Präparaten monatliche Zuzahlungen von mehreren Hundert US-Dollar verlangen kann.

„Das Bridge-Programm wurde konzipiert, um genau die Menschen zu erreichen, die über Part D keine GLP-1-Erstattung erhalten, aber von der Einnahme zur Gewichtsabnahme profitieren würden“, sagte Juliette Cubanski, die das Programm für Medicare-Politik bei KFF leitet, einer gemeinnützigen Organisation für Gesundheitsinformationen, zu der auch KFF Health News gehört.

Wie teuer das Programm für Medicare wird, hängt weitgehend davon ab, wie viele Menschen es nutzen. Die Bundesregierung hat keine Schätzung veröffentlicht.

Cubanski hat geschätzt, dass 3,8 Millionen Menschen die Kriterien erfüllen. Wenn ein Viertel von ihnen an Bridge teilnimmt und die Behandlung über die gesamten 18 Monate des Programms fortsetzt, würde Medicare rund 3,3 Milliarden US-Dollar ausgeben. Bei einer Teilnahme von drei Vierteln könnten die Kosten auf 10 Milliarden US-Dollar steigen.

Würde die Regierung das Programm auf die zusätzlichen 5,9 Millionen übergewichtigen Menschen ausweiten, die bereits über Medicare Part D Anspruch auf GLP-1-Erstattung hätten, würden die Kosten um weitere Milliarden steigen.

CMS-Sprecher Timothy Foster sagte, die ersten Wochen des Modellprojekts seien positiv verlaufen und die meisten Anträge auf Vorabgenehmigung seien in weniger als 12 Stunden bearbeitet worden.

„Dadurch konnten Tausende anspruchsberechtigte Versicherte in Apotheken im ganzen Land auf GLP-1-Medikamente zur Gewichtsabnahme zugreifen“, sagte Foster.

Keine Deckung für GLP-1-Wirkstoffe

Für Patienten wie La Marca ergibt sich daraus ein schwieriger Widerspruch: Sie haben unter Umständen Anspruch auf die Erstattung eines GLP-1 über Part D, doch das Medikament ist mit einer deutlich höheren Kostenbeteiligung verbunden.

„‚Erstattung‘ bedeutet nicht immer ‚bezahlbar‘“, sagte die Hausärztin Taylor Lacy, die sich als „große Befürworterin“ von GLP-1-Wirkstoffen bezeichnet und in der Sunflower Medical Group in Roeland Park im Bundesstaat Kansas praktiziert.

Das Bridge-Programm lasse gerade die Patienten mit dem größten medizinischen Bedarf zurück, sagte Lacy. Sie wies darauf hin, dass viele Medicare-Patienten bereits Anträge auf Vorabgenehmigung durchlaufen und monatelang alternative, oft günstigere Behandlungen ausprobieren müssen – ein Prozess, der als Stufentherapie bekannt ist –, bevor sie endlich eine Zusage erhalten, um dann an der Apothekenkasse festzustellen, dass ihre Zuzahlungen für GLP-1-Präparate 200 bis 600 US-Dollar pro Monat oder mehr betragen.

Forscher, die untersuchen, wie Medicare-Versicherer GLP-1-Wirkstoffe erstatten, haben festgestellt, dass die Empfänger mit höheren Eigenanteilen konfrontiert waren und dass nahezu alle Tarife inzwischen eine Vorabgenehmigung verlangen, was den Zugang erschwert.

Chris Bond, Sprecher der Interessenvertretung der Versicherungsbranche AHIP, machte die Preise der Arzneimittelhersteller dafür verantwortlich, „die nur sie selbst festlegen und nur sie selbst senken können“.

La Marcas Versicherer lehnte es ab, konkrete Fragen zu seinem Fall zu beantworten.

Noch immer am Warten

Vorerst bleibt La Marcas GLP-1-Rezept unausgelöst. Die Diagnose einer schweren Schlafapnee, die seinen medizinischen Bedarf belegt, ist zugleich das, was ihn vom Rabattprogramm ausschließt, das ihm das Medikament erschwinglich machen würde.

Als La Marca auf seine Widerspruchsverfahren und die wiederholten Sackgassen zurückblickte, machte er eine Pause, und seine Augen füllten sich mit Tränen der Frustration.

„Das ist jetzt mein Anliegen, denn es ist meine einzige Chance, meine Gesundheit zu verbessern“, sagte er. „Es ist das Einzige, was bleibt. Ich habe alles versucht.“

KFF Health News ist eine überregionale Nachrichtenredaktion, die vertiefenden Journalismus zu Gesundheitsthemen produziert, und eines der zentralen Programme von KFF, einer unabhängigen Quelle für Gesundheitspolitikforschung, Umfragen und Journalismus.

Dieser Artikel erschien zuerst bei KFF Health News und wird hier unter einer Creative-Commons-Lizenz „Namensnennung – Nicht kommerziell – Keine Bearbeitungen 4.0 International“ nachveröffentlicht. Diese Geschichte erschien ursprünglich auf Fortune.com