Die Medicaid-Ausgaben für die Angewandte Verhaltensanalyse (ABA), eine der am häufigsten eingesetzten Therapien für autistische Kinder, sind auf über 5 Milliarden Dollar gestiegen – was eine zunehmende Prüfung hinsichtlich möglichen Betrugs und der Verantwortung bei der Verwendung von Steuergeldern nach sich zieht.

Die ABA-Therapie verwendet strukturierte Einzelsitzungen, um autistischen Kindern bei der Entwicklung von Kommunikations-, Sozial- und Alltagskompetenzen zu helfen. Nachdem sich die evidenzbasierte Behandlung zunehmend durchgesetzt hatte, haben nahezu alle Bundesstaaten Versicherungsdeckung für Autismustherapien gesetzlich vorgeschrieben. Ein CMS-Rundschreiben aus dem Jahr 2014 stellte zudem klar, dass Medicaid-Programme medizinisch notwendige ABA-Leistungen für Kinder im Rahmen der Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment (EPSDT)-Leistung abdecken müssen. Diese politischen Veränderungen wandelten – in Verbindung mit den vom CDC dokumentierten steigenden Autismus-Diagnoseraten – Medicaid in den größten einzelnen Zahler für ABA-Leistungen bundesweit um.

Zwischen 2018 und 2024 zahlten Medicaid-Anbieter unter einem spezifischen ABA-Abrechnungscode mehr als 5,15 Milliarden Dollar aus, wobei allein drei Anbieter in diesem Zeitraum etwa 685 Millionen Dollar an Erstattungen erhielten. Die rasante Expansion hat zudem Investitionen von Private-Equity-Firmen in Ketten von Autismustherapie-Kliniken angezogen, was Klinikneugründungen und eine unternehmerische Konsolidierung in diesem Sektor beschleunigte. Abrechnungsexperten warnen davor, dass die Daten allein nicht erklären, warum bestimmte Erstattungen ein derart hohes Niveau erreichten, und weisen darauf hin, dass ungewöhnlich große Zahlungen eine Reihe verschiedener Faktoren widerspiegeln können.

Beamte der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) teilten Fox News Digital mit, dass die Behörde in den letzten Jahren ein „signifikantes Wachstum" bei den Medicaid-Ausgaben für ABA-Therapie beobachtet habe.

„Während der Zugang zu medizinisch notwendigen Leistungen Priorität behält, unterstreicht das schnelle Programmwachstum auch die Bedeutung sicherzustellen, dass Leistungen klinisch angemessen sind, von qualifizierten Anbietern erbracht werden und durch solide Programmintegritätsmaßnahmen unterstützt werden", sagte ein CMS-Sprecher.

Mit den steigenden Ausgaben haben Bundesstaatsanwälte Betrugsfälle im Millionenbereich gegen ABA-Anbieter verfolgt. Im Mai wurden zwei Betreiber von Autismus-Kliniken in Minnesota angeklagt, Medicaid angeblich für 46,6 Millionen Dollar für Leistungen abgerechnet zu haben, die laut den Anklägern entweder unnötig waren oder nie erbracht wurden. In einem weiteren Fall bekannte sich eine weitere Frau aus Minnesota in einem 14-Millionen-Dollar-Medicaid-Betrugsschema im Zusammenhang mit Autismustherapie schuldig.

Untersuchungen des Wall Street Journal und der New York Times haben ebenfalls Vorwürfe dokumentiert, wonach einige Anbieter Leistungen abrechneten, die nie erbracht wurden, Therapiestunden aufblähten und ihre Aktivitäten aggressiv ausweiteten, während die Medicaid-Ausgaben rasant stiegen.

Die verschärfte Überprüfung fällt zusammen mit einer umfassenderen Initiative der Trump-Administration, Betrug, Verschwendung und Missbrauch in Bundesprogrammen zu beseitigen, wobei Medicaid als zentrale politische Priorität während der zweiten Amtszeit des Präsidenten identifiziert wurde.

Die Bundesstaaten haben unterschiedlich reagiert. Florida meldet, im vergangenen Jahr mehr als 72 Millionen Dollar an unrechtmäßigen Medicaid-Zahlungen zurückerlangt zu haben. Der republikanische Gouverneur von Florida, Ron DeSantis, kündigte kürzlich eine landesweite Medicaid Integrity Initiative an, die die Anbieterüberprüfung stärken, die Betrugserkennung verbessern und die Aufsicht erhöhen soll.

Während Florida die Betrugsbekämpfung priorisiert hat, haben sich Gesetzgeber in Georgia auf Erstattungssätze konzentriert. Branchenvertreter sagten aus, dass die Inanspruchnahme von Autismustherapie-Leistungen im Bundesstaat in den letzten Jahren um mehr als 300 % gestiegen sei.

Die unterschiedlichen Ansätze spiegeln das schwierige Gleichgewicht wider zwischen der Bekämpfung von Betrug und dem Erhalt des Zugangs zu einer Therapie, die viele Familien als lebensverändernd für ihre Kinder beschreiben. Wie die Bundesstaaten und Bundesbehörden dieses Gleichgewicht in den kommenden Monaten kalibrieren – durch strengere Zertifizierungsstandards, überarbeitete Aufsicht über Abrechnungscodes oder neue CMS-Leitlinien zur Programmintegrität – wird voraussichtlich sowohl die Entwicklung der ABA-Branche als auch die Verfügbarkeit von Leistungen für Familien prägen, die auf Medicaid-Deckung angewiesen sind.