今年 1 月,Jeff La Marca 拿到了熱門減重藥物 Zepbound 的處方,但每月 750 美元的價格讓他難以負擔。

後來 Medicare(美國聯邦醫療保險)推出一項為期 18 個月的試辦計畫,讓部分參加者能以每月 50 美元的價格取得 GLP-1 藥物,La Marca 認為自己或許終於負擔得起治療了。

「我當時想:『感謝上帝,終於有一條路可走了。』」住在紐澤西州 Basking Ridge 的 La Marca 說。他曾嘗試過許多飲食法和運動計畫。

但這位 68 歲長者的喜悅相當短暫。

他申請這項試辦計畫,卻遭到拒絕。

La Marca 患有重度阻塞性睡眠呼吸中止症,而這是使患者無法適用 Bridge 計畫每月 50 美元優惠價的其中一項診斷。拒絕通知並未說明他被駁回的原因。La Marca 認為,若沒有這項診斷,他憑體重應能符合資格。

「我肥胖,是病態性肥胖,BMI 42。我做過四重心臟繞道手術。我有中風風險。我有糖尿病前期。但我卻拿不到這個藥。我氣炸了。」他說。

填補長期缺口的暫時方案

約每 5 位美國成年人中就有 1 人曾使用 GLP-1 藥物,其中大多數人——包括有健康保險的人——都表示這類藥物難以負擔。聯邦法律長期以來禁止 Medicare 給付單純為了減重而開立的藥物,這也是 Medicare GLP-1 Bridge 計畫於 7 月推出時被視為重大進展的原因。

這項短期試辦計畫由 Medicare 給付三種用於減重與體重管理的 GLP-1 藥物,目的在了解這類給付長期而言能否為 Medicare 省錢。患者必須加入 Medicare Part D(Medicare 的處方藥給付附加方案)才符合資格。雖然必須具備 Part D 保險才能申請,事前審查(prior authorization)申請卻不經由保險公司處理,而是透過另一套由聯邦醫療保險與醫療補助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)承包商營運的系統提交。

試辦計畫涵蓋 Wegovy、Zepbound 的 KwikPen 劑型,以及口服藥物 Foundayo。

在這項計畫下,身體質量指數(BMI)達 35 以上——屬於肥胖程度較高的範圍——的許多 Medicare 受益人,只要獲醫師處方,即符合其中一種藥物的給付資格。BMI 介於 27 至 34 的人,若同時患有特定疾病,例如糖尿病前期或心血管疾病,也可能符合資格。

但藏在細則中的一項關鍵區別,正為 La Marca 這類患者帶來困擾:Bridge 的 50 美元價格僅適用於單純以減重為目的的用藥者。凡是患有美國食品藥物管理局(FDA)核准 GLP-1 治療之適應症(例如第二型糖尿病或中重度阻塞性睡眠呼吸中止症)的人,則會被轉回其 Medicare Part D 處方藥計畫,而 GLP-1 在該計畫下的每月自付額可能高達數百美元。

「Bridge 計畫的設計目的,是鎖定那些無法透過 Part D 取得 GLP-1 給付、但使用 GLP-1 減重能從中受益的人。」KFF 的 Medicare 政策計畫(Program on Medicare Policy)負責人 Juliette Cubanski 說。KFF 是一個健康資訊非營利組織,旗下包括 KFF Health News。

這項計畫將花費 Medicare 多少錢,很大程度上取決於使用人數,聯邦政府尚未公布相關估算。

Cubanski 估計有 380 萬人符合資格;若其中四分之一加入 Bridge 並持續接受治療至計畫完整的 18 個月,Medicare 將支出約 33 億美元。若四分之三加入,支出可能攀升至 100 億美元。

如果政府擴大計畫,納入另外 590 萬名體重過重、且原本就已符合 Medicare Part D GLP-1 給付資格的人,成本還會再增加數十億美元。

CMS 發言人 Timothy Foster 表示,這項示範計畫上路頭幾週的情況正面,大多數事前審查申請已在 12 小時內完成。

「這讓數千名符合資格的受益人,得以在全國各地的藥局取得用於減重的 GLP-1 藥物。」Foster 說。

GLP-1 未納入給付

對 La Marca 這類患者而言,結果成了一個難解的矛盾:他們可能符合 Part D 給付 GLP-1 的資格,但藥物仍伴隨高出許多的費用分攤。

「『有給付』不一定等於『負擔得起』。」基層醫療醫師 Taylor Lacy 說。她自稱是 GLP-1 的「大力支持者」,於堪薩斯州 Roeland Park 的 Sunflower Medical Group 執業。

Lacy 表示,Bridge 計畫正把醫療需求最大的患者拋在後頭。她指出,許多 Medicare 患者原本就必須設法通過事前審查,並花上數月嘗試替代性、通常較便宜的療法——這個過程稱為「階梯療法」(step therapy)——才終於獲得核准,結果到了藥局櫃檯才發現,GLP-1 的每月自付額將高達 200 至 600 美元,甚至更多。

研究 Medicare 保險業者如何給付 GLP-1 的研究人員發現,用藥者面臨的自付費用持續上升,而且如今幾乎所有計畫都要求事前審查,使取得藥物更加困難。

保險產業同業公會 AHIP 的發言人 Chris Bond 則將問題歸咎於藥廠定價,「這些價格只有藥廠自己能訂,也只有藥廠自己能調降」。

La Marca 的保險公司拒絕回答有關他個案的具體問題。

仍在等待

目前,La Marca 的 GLP-1 處方仍未領藥。重度睡眠呼吸中止症的診斷證明了他的醫療需求,卻也正是這項診斷,使他無法參加那個能讓藥價變得可負擔的優惠計畫。

回想自己的申訴與一次次走進死胡同,La Marca 停頓了下來,眼中泛起沮喪的淚水。

「這現在成了我的奮鬥目標,因為這是我改善健康的唯一機會。」他說。「只剩下這個了。我什麼都試過了。」

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