Medicare的GLP-1折扣计划已落地,为何部分患者仍被排除在外?
要点速览
- •Medicare于7月启动的为期18个月的GLP-1 Bridge试点计划,以每月50美元的价格为符合条件的Part D参保人提供Wegovy、Zepbound的KwikPen剂型以及口服药物Foundayo。
- •50美元的价格仅适用于单纯以减肥为目的服用GLP-1药物的患者;患有2型糖尿病或中重度阻塞性睡眠呼吸暂停等FDA批准适应症的人则被转回Part D计划,每月自付费用可能高达数百美元。
- •参保资格通常要求体重指数(BMI)达到35或以上,或BMI在27至34之间且伴有糖尿病前期或心血管疾病等符合条件的疾病。
- •KFF的Juliette Cubanski估计有380万人符合条件,Medicare的成本视参保及持续治疗人数不同,可能在约33亿至100亿美元之间。
- •CMS报告称,大多数事先授权申请在12小时内完成,但研究人员发现几乎所有计划都要求事先授权,患者仍面临高昂的自付费用。
今年1月,Jeff La Marca拿到了热门减肥药Zepbound的处方,但每月750美元的价格让他望而却步。
后来,Medicare推出了一项为期18个月的试点计划,以每月50美元的价格向部分参保人提供GLP-1药物。La Marca以为自己终于能负担得起治疗了。
“我当时想,‘谢天谢地,总算有一条路可走了,’”居住在新泽西州Basking Ridge的La Marca说,他曾尝试过多种节食和锻炼方案。
但这位68岁老人的欣慰并没有持续多久。
他申请该试点计划被拒。
La Marca患有重度阻塞性睡眠呼吸暂停,这是使患者无法享受Bridge计划每月50美元价格的几种诊断之一。拒批通知并未说明他被拒的原因。La Marca认为,如果没有这一诊断,凭他的体重本可以符合条件。
“我肥胖,是病态肥胖,BMI 42。我做过心脏四支搭桥手术。我有中风风险。我有糖尿病前期。可我还是拿不到这个药。我气坏了,”他说。
长期缺口下的临时补丁
约五分之一的美国成年人服用过GLP-1药物,其中大多数人——包括有医保的人——都表示这类药物难以负担。联邦法律长期以来禁止Medicare为单纯用于减肥的药物提供保障,这也使得7月推出的Medicare GLP-1 Bridge计划成为一项重大进展。
这项短期试点计划由Medicare为三种用于减肥和体重管理的GLP-1药物提供保障,以评估此举能否在未来为Medicare节省开支。患者必须加入Medicare的处方药附加保障Part D才有资格参与。尽管必须有Part D保险,但事先授权申请并不经由保险公司处理,而是提交给由医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)承包商运营的另一套系统。
该试点涵盖Wegovy、Zepbound的KwikPen剂型以及口服药物Foundayo。
根据该计划,许多体重指数(BMI)达到35或以上——即肥胖程度较高区间——的Medicare受益人,在获得处方的情况下可享受其中一种药物的保障。BMI在27至34之间的人,若患有糖尿病前期或心血管疾病等特定疾病,也可能符合条件。
但细则中隐藏的一个关键区别正给像La Marca这样的患者带来麻烦:Bridge计划50美元的价格仅适用于单纯以减肥为目的用药的人群。任何患有美国食品药品监督管理局(FDA)已批准GLP-1治疗的疾病——如2型糖尿病或中重度阻塞性睡眠呼吸暂停——的人,则会被转回其Medicare Part D处方药计划,而该计划下GLP-1药物每月的自付费用可能高达数百美元。
“Bridge计划旨在面向那些无法通过Part D获得GLP-1保障、但会因服用此类药物减肥而受益的人群,”Juliette Cubanski表示。她在KFF负责Medicare政策项目;KFF是一家健康信息类非营利机构,旗下包括KFF Health News。
该计划将给Medicare带来多少成本,很大程度上取决于参与人数,而联邦政府尚未公布预估数据。
Cubanski估计有380万人符合条件;如果其中四分之一加入Bridge并在计划整整18个月内持续接受治疗,Medicare将支出约33亿美元。如果四分之三的人加入,成本可能升至100亿美元。
如果政府扩大计划范围,将另外590万名体重超标且本已可通过Medicare Part D获得GLP-1保障的人纳入其中,成本还会再增加数十亿美元。
CMS发言人Timothy Foster表示,该示范项目最初几周的情况令人满意,大多数事先授权申请在12小时内完成。
“这使得数千名符合条件的受益人能够在全国各地的药店获得用于减肥的GLP-1药物,”Foster说。
GLP-1药物未获保障
对于像La Marca这样的患者来说,结果是一个艰难的矛盾:他们可能符合Part D对GLP-1的保障条件,但仍需承担高得多的费用分摊。
“‘有保障’并不总是意味着‘负担得起’,”初级保健医生Taylor Lacy说。她自称是GLP-1药物的“坚定支持者”,在堪萨斯州Roeland Park的Sunflower Medical Group执业。
Lacy表示,Bridge计划正在把医疗需求最大的患者抛在身后。她指出,许多Medicare患者本就不得不面对事先授权,并花费数月时间尝试其他通常更便宜的疗法——这一过程被称为阶梯疗法——才最终获批,结果到了药店柜台却发现,他们的GLP-1自付费用每月为200至600美元,甚至更高。
研究Medicare保险公司如何保障GLP-1药物的研究人员发现,用药者的自付费用不断上升,而且几乎所有计划现在都要求事先授权,这使得获得药物更加困难。
保险行业贸易组织AHIP的发言人Chris Bond将问题归咎于药企的价格,“价格只有他们能定,也只有他们能降。”
La Marca的保险公司拒绝就他的个案回答具体问题。
仍在等待
目前,La Marca的GLP-1处方仍未配药。帮助证明其医疗需求的重度睡眠呼吸暂停诊断,恰恰也正是将他挡在这项本可让药费变得可负担的折扣计划之外的原因。
回顾自己的申诉和一次次碰壁,La Marca停顿下来,眼中充满了沮丧的泪水。
“这现在是我不懈追求的目标,因为这是我改善健康的唯一机会,”他说。“这是最后的希望了。我已经试过了所有办法。”
KFF Health News是一家全国性新闻编辑室,就健康议题制作深度报道,是KFF旗下的核心业务项目之一;KFF是独立的健康政策研究、民调与新闻机构。
本文最初发表于KFF Health News,并根据知识共享署名-非商业性使用-禁止演绎4.0国际许可协议在此转载。本报道最初刊发于Fortune.com。
