根据迈克尔·约翰·阿拉斯泰尔·里德和埃里克·保罗·古斯比的新书《21世纪重新定义全球健康》，由捐助方推动的全球卫生项目在过去二十年挽救了数百万人的生命，但也在国家卫生优先事项上造成了意想不到的扭曲。

作者认为，随着外部捐助项目填补了HIV/AIDS治疗、母婴健康以及传染病防控中的关键缺口，撒哈拉以南非洲和亚洲部分国家的许多政府缩减了国内卫生投资。在某些情况下，即便外部资金增加，国内卫生预算按实际价值计算仍出现下降——这一现象通常被称为“财政替代”。

里德和古斯比指出，这种动态使国家卫生系统高度依赖捐助方、由外部管理，并且对资金冲击极为脆弱。COVID-19疫情暴露了这些结构性弱点：依赖捐助支持的供应链和外部技术援助的国家，在建立独立公共卫生应对方面面临困难。尽管如此，问题仍出现在非洲联盟成员国于2001年《阿布贾宣言》中作出的里程碑式承诺之后——各国承诺将本国预算至少15%用于卫生部门。二十多年过去，只有少数国家达到这一目标。

财政替代的概念长期以来一直是全球卫生经济学中的争论焦点。它描述的是一种情形：外国对卫生的援助部分或完全挤出了国内政府支出，而不是对其进行补充。尽管不同国家和不同时期的证据并不一致，但更广泛的担忧在于，长期依赖外部融资可能削弱政府建设自给自足卫生体系的动力。

主要捐助方倡议——包括2003年启动的美国总统艾滋病救济紧急计划（PEPFAR）以及2002年设立的抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金——已向中低收入国家输送了数百亿美元。这些项目被广泛认为显著降低了HIV/AIDS、结核病和疟疾的死亡率，并改善了卫生基础设施和供应链。

该书的出版时点值得注意：近年来，若干主要捐助国政府已释放出援助预算持平或下降的信号，而PEPFAR的重新授权进程也面临国内政治阻力，这引发了关于数百万患者赖以维持连续治疗的项目可持续性的疑问。

不过，里德和古斯比的研究也强调了这些成果伴随的结构性权衡。当捐助资金集中于特定疾病或垂直项目时，可能会分散对更广泛卫生体系建设、基层医疗以及非传染性疾病管理的关注与人力投入。随着许多中低收入国家的人口老龄化和城市化加快，疾病负担正转向心血管疾病、糖尿病和癌症等长期以来得到捐助关注较少的领域，而这些领域与传染病相比往往获得的外部资金更少。

在刊登该节选的博客《Marginal Revolution》上，评论者肯定了这本书的价值，但质疑其定价：这本由Elsevier出版、篇幅并不厚重的书售价高达150美元，可能限制其传播范围。评论者建议，如果作者相信援助的力量，或许应考虑将本书免费提供，而不是交给商业学术出版商。

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