Классическое исследование безопасности пациентов — работа 2003 года в Annals of Internal Medicine Форстера и его коллег, которая помогла определить область «переходов в лечении» (transitions of care), — показало, что почти 20% пациентов сталкиваются с неблагоприятным событием в течение трёх недель после выписки из больницы, а исследователи пришли к выводу, что большинство этих событий можно было предотвратить или снизить их тяжесть. Иными словами, выписка — это не финишная черта, какой её себе представляют. Выводы оказались настолько значимыми, что безопасность после выписки и незапланированные повторные госпитализации стали постоянным направлением федеральных измерений качества: Medicare публично публикует показатели повторных госпитализаций больниц, а программа Hospital Readmissions Reduction Program привязывает к ним часть выплат Medicare, что побудило больницы вкладываться в планирование выписки, контрольные звонки и программы проверки лекарственной терапии.

Если примерно каждая пятая выписка идёт не так, что именно не срабатывает на этапе передачи информации, и какие вопросы пациенты могут задать до того, как их отвезут к выходу, чтобы ощутимо изменить шансы в свою пользу?

Сама передача информации и есть риск вреда

Показатель «один из пяти» отслеживает не хирургические осложнения и не внутрибольничные инфекции. Он отслеживает то, что происходит после снятия браслета: побочные эффекты лекарств, пропущенные контрольные визиты, инфекции, обострившиеся дома, и результаты процедур, которые никто вовремя не просмотрел.

Причина носит структурный характер. При выписке ответственность переходит от больничной команды, которая видит пациента каждые несколько часов, к пациенту и его семье, которые могут не знать, на какие тревожные признаки обращать внимание, а также к амбулаторному врачу, который мог не получить полную картину. Информация теряется в стыках между этапами лечения. Госпитальные врачи (хоспиталисты) — специалисты, которые обычно лечат стационарных пациентов в американских больницах, — как правило, не поддерживают с пациентом отношений после выписки, и именно поэтому выписка и передача результатов анализов несут на себе основную нагрузку в вопросах безопасности.

Ваш список лекарств, скорее всего, содержит ошибки

Вернёмся к показателю «один из пяти» и спросим, что им движет. Лекарства находятся в самом верху списка. В исследовании сверки лекарственной терапии при выписке (PubMed) более 70% пациентов имели как минимум одно непреднамеренное расхождение между препаратами, которые они должны были принимать, и препаратами, указанными в их документах, — неверная доза, дублирующая терапия или молча пропущенный домашний препарат.

Перед выпиской пациентам следует попросить распечатанный список всех назначенных препаратов и пройтись по нему построчно вместе с медсестрой или фармацевтом. Для каждого препарата важны следующие моменты:

• Для чего он. Причина простым языком, а не просто класс препарата.
• Что изменилось. Какие домашние препараты были отменены, приостановлены или заменены, и какие из новых назначений временные, а какие постоянные.
• Как принимать. Доза, время приёма и нужно ли принимать во время еды.
• За чем следить. Побочные эффекты, достаточно серьёзные, чтобы потребовать телефонного звонка.

Если список не совпадает с тем, что пациент принимал дома, об этом следует сказать вслух. Пятиминутный разговор у постели гораздо лучше повторной госпитализации через неделю.

Ожидающие результаты — незатянутая нить, которую нужно потянуть

Другой основной причиной показателя «один из пяти» является незавершённая диагностическая работа. Значительная доля пациентов возвращается домой с ещё не готовыми результатами анализов, заключениями по снимкам или биопсиям. Кто-то должен просмотреть эти результаты, когда они поступят, — но часто этого не делает никто.

Перед выпиской пациентам следует задать три вопроса и записать ответы: какие анализы ещё ожидаются? Кто отвечает за их просмотр? Как и когда мне сообщат результат? Пациентам также следует убедиться, что в офис их лечащего врача первичного звена направлена выписка, ведь врач не сможет отследить результат исследования, о котором даже не знал, что оно было назначено. (Более широкий обзор неблагоприятных событий после выписки см. в материале AHRQ Patient Safety Network.)

Возьмите с собой сопровождающего и блокнот

Способность запоминать в день выписки невелика. Пациенты устали, возможно, всё ещё принимают лекарства, и им за короткое время выдают большой объём информации. Второй человек услышит то, что пациент пропустит, и задаст уточняющий вопрос, о котором пациент не подумал. Письменная запись всегда надёжнее памяти.

Пациентам следует попросить копию выписки до ухода, а не через несколько недель через портал, и прочитать её прямо в палате. Если препарата нет в списке, диагноз ошибочен или контрольный приём на самом деле не назначен — именно момент, чтобы это исправить.

Если во время пребывания в больнице что-то действительно пошло не так и пациент пытается понять, что произошло, адвокат по врачебным ошибкам поможет изучить медицинскую документацию и определить, соответствовало ли оказанная помощь стандарту — например, в рамках срока исковой давности по делам о врачебных ошибках в Кентукки (Wilt Injury Law). Такой разговор гораздо проще, когда документы уже на руках.

Передачу информации контролируете вы

Вернёмся к цифре в последний раз: «один из пяти» — это популяционная статистика, а не прогноз для конкретного человека. То, что отличает пациентов, попавших в эту пятую часть, от остальных, редко связано с тем, насколько тяжело они болели при поступлении, — дело в том, насколько хорошо прошла передача информации.

Сломанный переход невозможно исправить с пассажирского сиденья по дороге домой. Но пациенты могут замедлить процесс на пятнадцать минут у постели и задать перечисленные выше вопросы. Это одно из самых эффективных действий, которое пациент может предпринять за всё пребывание в больнице, — и почти никто этого не делает.

Источник: Citybuzz