In januari kreeg Jeff La Marca een recept voor Zepbound, het populaire afslankmiddel. Maar de maandelijkse prijs van $750 lag buiten zijn bereik.

Toen Medicare later een pilotprogramma van 18 maanden lanceerde dat GLP-1-medicijnen voor sommige verzekerden aanbood voor $50 per maand, dacht La Marca dat hij de behandeling misschien eindelijk zou kunnen betalen.

“Ik dacht: ‘Godzijdank, er is een pad,’” zei La Marca, die in Basking Ridge, New Jersey, woont en talloze diëten en trainingsschema’s heeft geprobeerd.

Maar de opluchting van de 68-jarige was van korte duur.

Zijn aanvraag voor het pilotprogramma werd afgewezen.

La Marca heeft ernstige obstructieve slaapapneu, een van de diagnoses waardoor patiënten geen aanspraak maken op de maandprijs van $50 van het Bridge-programma. In de afwijzing stond niet waarom hij was geweigerd. La Marca denkt dat hij zonder die diagnose wel zou kwalificeren op basis van zijn gewicht.

“Ik ben obees, morbide obees, BMI 42. Ik heb een viervoudige bypassoperatie gehad. Ik loop risico op een beroerte. Ik ben prediabetisch. En toch krijg ik het niet. Ik ben woedend,” zei hij.

Een tijdelijke oplossing voor een al lang bestaand gat

Ongeveer 1 op de 5 Amerikaanse volwassenen heeft een GLP-1-medicijn gebruikt, en de meesten van hen — ook mensen met een zorgverzekering — zeggen dat de middelen moeilijk betaalbaar zijn. De federale wet verbood Medicare al lange tijd om medicijnen te vergoeden die uitsluitend voor gewichtsverlies worden voorgeschreven, wat de lancering van het Medicare GLP-1 Bridge-programma in juli veel aandacht gaf.

Het tijdelijke pilotprogramma biedt Medicare dekking voor drie GLP-1-middelen voor gewichtsverlies en gewichtsbeheersing, om te onderzoeken of die dekking Medicare later geld kan besparen. Om in aanmerking te komen moeten patiënten zijn ingeschreven in Medicare Part D, het aanvullende geneesmiddeldekkingselement van Medicare. Hoewel Part D-inschrijving vereist is, loopt de voorafgaande goedkeuringsaanvraag niet via de verzekeraar. In plaats daarvan wordt die ingediend via een apart systeem dat wordt beheerd door een aannemer voor de Centers for Medicare \u0026 Medicaid Services.

De pilot omvat Wegovy, de KwikPen-formulering van Zepbound en het orale middel Foundayo.

Onder het programma komen veel Medicare-gerechtigden met een body mass index van 35 of hoger — de bovenkant van de obesitascategorie — in aanmerking voor dekking van een van die middelen, als het is voorgeschreven. Mensen met een BMI tussen 27 en 34 kunnen ook in aanmerking komen als zij bepaalde aandoeningen hebben, waaronder prediabetes of hart- en vaatziekten.

Maar een belangrijk onderscheid, verstopt in de kleine lettertjes, zorgt voor problemen bij patiënten zoals La Marca: de prijs van $50 onder Bridge geldt alleen voor mensen die het middel uitsluitend gebruiken om af te vallen. Iedereen met een in aanmerking komende medische aandoening waarvoor de Food and Drug Administration GLP-1-middelen heeft goedgekeurd, zoals type 2-diabetes of matige tot ernstige obstructieve slaapapneu, wordt in plaats daarvan terugverwezen naar zijn of haar Medicare Part D-geneesmiddelenplan, waar GLP-1-middelen eigen bijdragen van honderden dollars per maand kunnen vereisen.

“Het Bridge-programma is ontworpen om zich te richten op mensen die geen GLP-1-dekking via Part D kunnen krijgen maar er voor gewichtsverlies wel baat bij zouden hebben,” zei Juliette Cubanski, die het Program on Medicare Policy leidt bij KFF, een non-profitorganisatie voor gezondheidsinformatie waaronder KFF Health News valt.

Hoeveel het programma Medicare zal kosten, hangt grotendeels af van hoeveel mensen ervan gebruikmaken, en de federale overheid heeft nog geen schatting bekendgemaakt.

Cubanski heeft geschat dat 3,8 miljoen mensen aan de criteria voldoen en dat, als een kwart van hen zich inschrijft voor Bridge en de volledige 18 maanden van het programma in behandeling blijft, Medicare ongeveer $3,3 miljard zal uitgeven. Als driekwart zich inschrijft, kan de kostenpost oplopen tot $10 miljard.

Als de overheid het programma zou uitbreiden met nog eens 5,9 miljoen mensen met overgewicht die al in aanmerking komen voor GLP-1-dekking via Medicare Part D, zouden de kosten met nog eens miljarden toenemen.

CMS-woordvoerder Timothy Foster zei dat de eerste weken van de demonstratie positief zijn verlopen en dat de meeste aanvragen voor voorafgaande goedkeuring binnen 12 uur zijn afgerond.

“Dit heeft duizenden in aanmerking komende begunstigden in staat gesteld om in apotheken in het hele land toegang te krijgen tot GLP-1-medicijnen voor gewichtsverlies,” zei Foster.

GLP-1’s worden niet gedekt

Voor patiënten zoals La Marca levert dit een lastige tegenstrijdigheid op: zij komen mogelijk in aanmerking voor dekking van een GLP-1 via Part D, maar het middel gaat dan nog steeds gepaard met veel hogere eigen kosten.

“‘Dekking’ betekent niet altijd ‘betaalbaar’,” zei huisarts Taylor Lacy, die zichzelf omschrijft als een “groot voorstander” van GLP-1’s en werkzaam is bij Sunflower Medical Group in Roeland Park, Kansas.

Volgens Lacy laat het Bridge-programma patiënten met de grootste medische nood achter. Ze wees erop dat veel Medicare-patiënten al voorafgaande goedkeuring moeten doorlopen en maandenlang alternatieve, vaak goedkopere behandelingen moeten proberen — een proces dat step therapy wordt genoemd — voordat zij uiteindelijk goedkeuring krijgen, om vervolgens bij de apotheek te ontdekken dat hun eigen bijdrage voor GLP-1-middelen $200 tot $600 per maand zal bedragen, of meer.

Onderzoekers die bestuderen hoe Medicare-verzekeraars GLP-1-middelen vergoeden, hebben vastgesteld dat ontvangers hogere eigen kosten hebben gekregen en dat vrijwel alle plannen nu voorafgaande goedkeuring vereisen, wat de toegang moeilijker maakt.

Chris Bond, woordvoerder van de brancheorganisatie AHIP voor de verzekeringssector, gaf de prijzen van farmaceutische bedrijven de schuld, “die zij alleen bepalen en die zij alleen kunnen verlagen.”

De verzekeraar van La Marca wilde geen specifieke vragen over zijn zaak beantwoorden.

In afwachting

Voorlopig blijft La Marca’s GLP-1-recept onvervuld. De ernstige slaapapneu die zijn medische nood helpt aantonen, is ook de reden waarom hij wordt uitgesloten van het kortingsprogramma dat het middel binnen zijn bereik zou brengen.

Terwijl hij terugdacht aan zijn bezwaren en de doodlopende wegen, pauzeerde La Marca; zijn ogen vulden zich met frustratietranen.

“Dit is nu mijn zoektocht, omdat het mijn enige kans is om mijn gezondheid te verbeteren,” zei hij. “Het is het enige dat nog over is. Ik heb alles geprobeerd.”

KFF Health News is een nationale redactie die diepgravende journalistiek maakt over gezondheidsonderwerpen en een van de kernactiviteiten is van KFF — een onafhankelijke bron voor onderzoek, peilingen en journalistiek over gezondheidsbeleid.

Dit artikel verscheen eerst op KFF Health News en wordt hier opnieuw gepubliceerd onder een Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License. Dit verhaal werd oorspronkelijk uitgelicht op Fortune.com