過去20年間にわたり、ドナー主導の国際保健プログラムは数百万の命を救ってきたが、国家の保健優先順位に意図せぬ歪みをもたらしたと、Michael John Alastair ReidとEric Paul Goosbyによる新著『Redefining Global Health in the 21st Century』は指摘している。

著者らは、サブサハラアフリカおよびアジアの一部地域における多くの政府が、外部ドナープログラムがHIV/AIDS治療、母子保健、感染症対策の重要な空白を埋めたことに伴い、国内保健投資を縮小したと主張する。一部のケースでは、外部資金が増加する一方で、国内保健予算が実質ベースで縮小した。この現象は一般的に「財政的代替」と呼ばれている。

ReidとGoosbyは、この力学が、ドナーへの依存度が高く、外部管理され、資金ショックに対して極めて脆弱な国家保健制度を生み出したと論じている。新型コロナウイルス感染症のパンデミアは、これらの構造的弱点の多くを露呈させた。ドナー支援のサプライチェーンや外部の技術支援に依存する国々は、独自の公衆衛生対応を構築することが困難だった from。この問題は、2001年のアブジャ宣言においてアフリカ連合加盟国が国家予算の少なくとも15%を保健部門に配分すると誓約したにもかかわらず生じた。20年以上が経過した現在、その目標を達成したのはごく一部の国にすぎない。

財政的代替の概念は、国際保健経済学において長年議論されてきた。これは、保健に対する外国援助が国内政府支出を補完するのではなく、部分的または完全に置き換える状況を示すものである。国や時期によってエビデンスは一貫していないものの、より広範な懸念は、外部資金継続的な依存が、政府が自立した保健制度を構築するインセンティブを弱める可能性があるという点にある。

主要なドナーイニシアチブ——2003年に立ち上げられた米国の大統領エイズ救済緊急計画（PEPFAR）や、2002年に設立されたエイズ・結核・マラリア対策グローバルファンド——は、低中所得国に数百億ドルの資金を投入してきた。これらのプログラムは、HIV/AIDS、結核、マラリアによる死亡率の劇的な低下、ならびに保健インフラとサプライチェーンの改善において広く評価されている。

本書の出版タイミングは注目に値する。近年、複数の主要ドナー政府が援助予算の横ばいまたは減少を示唆しており、PEPFARの再承認プロセスは国内の政治的逆風に直面している。これは、数百万人の患者が治療の継続性において依存しているプログラムの持続可能性に関する疑問を提起している。

しかし、ReidとGoosbyの著作は、これらの成果に伴う構造的トレードオフを浮き彫りにしている。ドナー資金が特定の疾患や縦割りのプログラムに集中すると、より広範な保健システムの強化、一次医療、および非感染性疾患の管理から注意と人材が逸脱する可能性がある。低中所得国の多くで人口の高齢化と都市化が進むにつれて、疾病負担は心血管疾患、糖尿病、がんなどの状態へと移行しているが、これらの分野は歴史的に感染症と比較してドナーの関心をはるかに受けてこなかった。

抜粋を掲載したブログ『Marginal Revolution』に寄せられたコメントでは、本書の価値を認めつつも価格に疑問が呈された。Elsevierから出版された比較的ページ数の少ない書籍で150ドルという価格は、その普及を制限する可能性がある。コメント投稿者は、著者らが援助の力を信じるのであれば、商業的な学術出版社に委ねるのではなく、本書を無料で公開することを検討すべきだと提案した。

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