I programmi sanitari globali guidati dai donatori hanno salvato milioni di vite negli ultimi due decenni, ma hanno anche prodotto distorsioni non intenzionali nelle priorità sanitarie nazionali, secondo un nuovo libro di Michael John Alastair Reid e Eric Paul Goosby, Redefining Global Health in the 21st Century.

Gli autori sostengono che molti governi nell'Africa subsahariana e in parti dell'Asia hanno ridimensionato gli investimenti sanitari nazionali man mano che i programmi dei donatori esterni colmavano lacune critiche nel trattamento dell'HIV/AIDS, nella salute materno-infantile e nel controllo delle malattie infettive. In alcuni casi, i budget sanitari nazionali si sono ridotti in termini reali proprio mentre i finanziamenti esterni aumentavano — un fenomeno comunemente descritto come «sostituzione fiscale».

Questa dinamica, argomentano Reid e Goosby, ha prodotto sistemi sanitari nazionali che sono diventati fortemente dipendenti dai donatori, gestiti esternamente e acutamente vulnerabili agli shock finanziari. La pandemia di COVID-19 ha messo a nudo molte di queste debolezze strutturali, poiché i paesi dipendenti da catene di approvvigionamento sostenute dai donatori e da assistenza tecnica esterna hanno faticato a mettere in atto risposte di sanità pubblica autonome. Il problema è emerso nonostante un impegno storico assunto dagli Stati membri dell'Unione Africana nella Dichiarazione di Abuja del 2001, in cui i governi si erano impegnati a destinare almeno il 15% dei propri bilanci nazionali al settore sanitario. Più di due decenni dopo, solo una manciata di paesi ha raggiunto quell'obiettivo.

Il concetto di sostituzione fiscale è da tempo dibattuto nell'economia della salute globale. Esso descrive una situazione in cui gli aiuti esteri per la salute sostituiscono parzialmente o totalmente la spesa sanitaria del governo nazionale, anziché integrarla. Sebbene le evidenze siano state contrastanti tra paesi e periodi, la preoccupazione più ampia è che l'affidamento prolungato sui finanziamenti esterni possa indebolire l'incentivo dei governi a costruire sistemi sanitari autosufficienti.

Le principali iniziative dei donatori — tra cui il Piano di emergenza del Presidente degli Stati Uniti per il soccorso all'AIDS (PEPFAR), lanciato nel 2003, e il Fondo globale per la lotta all'AIDS, alla tubercolosi e alla malaria (Global Fund), istituito nel 2002 — hanno canalizzato decine di miliardi di dollari verso i paesi a basso e medio reddito. Questi programmi sono ampiamente riconosciuti per le drammatiche riduzioni della mortalità dovute a HIV/AIDS, tubercolosi e malaria, nonché per i miglioramenti nelle infrastrutture sanitarie e nelle catene di approvvigionamento.

I tempi dell'uscita del libro sono significativi: diversi grandi governi donatori hanno segnalato budget per gli aiuti piatti o in calo negli ultimi anni, e il processo di riautorizzazione del PEPFAR ha incontrato ostacoli politici interni, sollevando interrogativi sulla sostenibilità dei programmi da cui milioni di pazienti dipendono per la continuità delle cure.

Tuttavia, il lavoro di Reid e Goosby evidenzia i compromessi strutturali che hanno accompagnato questi risultati. Quando i finanziamenti dei donatori si concentrano su malattie specifiche o programmi verticali, possono deviare l'attenzione e il personale dal rafforzamento più ampio del sistema sanitario, dall'assistenza primaria e dalla gestione delle malattie non trasmissibili. Man mano che le popolazioni in molti paesi a basso e medio reddito invecchiano e si urbanizzano, il carico di malattia si sta spostando verso condizioni come le malattie cardiovascolari, il diabete e il cancro — aree che storicamente hanno ricevuto molta meno attenzione dai donatori rispetto alle malattie infettive.

Scrivendo su Marginal Revolution, il blog che ha ospitato il brano, l'autore del post ha notato il valore del libro ma ne ha messo in discussione il prezzo: a 150 dollari per un volume relativamente sottile pubblicato da Elsevier, il costo potrebbe limitarne la diffusione. Se gli autori credono nel potere degli aiuti, ha suggerito l'autore, potrebbero prendere in considerazione l'idea di rendere il libro disponibile gratuitamente anziché affidarlo a un editore accademico commerciale.

Il libro è disponibile su Amazon.