Selon un nouveau livre de Michael John Alastair Reid et Eric Paul Goosby, Redefining Global Health in the 21st Century, les programmes de santé mondiaux pilotés par les donateurs ont sauvé des millions de vies au cours des deux dernières décennies, mais ils ont également produit des distorsions involontaires dans les priorités de santé nationales.

Les auteurs affirment que de nombreux gouvernements d'Afrique subsaharienne et de certaines parties de l'Asie ont réduit leurs investissements nationaux dans la santé à mesure que des programmes de donateurs externes comblaient des lacunes critiques dans le traitement du VIH/SIDA, la santé maternelle et infantile, et la lutte contre les maladies infectieuses. Dans certains cas, les budgets de santé nationaux ont diminué en termes réels, même si le financement externe augmentait — un phénomène couramment décrit comme une « substitution fiscale ».

Cette dynamique, soutiennent Reid et Goosby, a produit des systèmes de santé nationaux qui sont devenus fortement dépendants des donateurs, gérés de l'extérieur et gravement vulnérables aux chocs de financement. La pandémie de COVID-19 a mis à nu bon nombre de ces faiblesses structurelles, car les pays tributaires des chaînes d'approvisionnement soutenues par les donateurs et de l'assistance technique externe ont eu du mal à monter des réponses indépendantes en matière de santé publique. Ce problème est apparu malgré l'engagement historique pris par les États membres de l'Union africaine dans la Déclaration d'Abuja de 2001, dans laquelle les gouvernements s'étaient engagés à allouer au moins 15 % de leurs budgets nationaux au secteur de la santé. Plus de deux décennies plus tard, seule une poignée de pays ont atteint cet objectif.

Le concept de substitution fiscale est depuis longtemps débattu dans l'économie de la santé mondiale. Il décrit une situation dans laquelle l'aide étrangère pour la santé déplace partiellement ou totalement les dépenses gouvernementales nationales, au lieu de les compléter. Bien que les preuves aient été mitigées selon les pays et les périodes, la préoccupation plus large est que le recours soutenu à un financement externe puisse affaiblir l'incitation pour les gouvernements à construire des systèmes de santé autonomes.

Les grandes initiatives de donateurs — notamment le Plan d'urgence du président américain pour la lutte contre le SIDA (PEPFAR), lancé en 2003, et le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, créé en 2002 — ont canalisé des dizaines de milliards de dollars vers les pays à revenu faible et intermédiaire. Ces programmes sont largement reconnus pour avoir permis des réductions spectaculaires de la mortalité due au VIH/SIDA, à la tuberculose et au paludisme, ainsi que des améliorations des infrastructures de santé et des chaînes d'approvisionnement.

Le moment de la sortie du livre est notable : ces dernières années, plusieurs grands gouvernements donateurs ont signalé des budgets d'aide stagnants ou en baisse, et le processus de réautorisation du PEPFAR a rencontré des vents contraires politiques nationaux, soulevant des questions sur la durabilité des programmes dont des millions de patients dépendent pour la continuité des traitements.

Cependant, le travail de Reid et Goosby met en lumière les compromis structurels qui ont accompagné ces gains. Lorsque le financement des donateurs se concentre sur des maladies spécifiques ou des programmes verticaux, il peut détourner l'attention et le personnel du renforcement plus large des systèmes de santé, des soins primaires et de la gestion des maladies non transmissibles. À mesure que les populations de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire vieillissent et s'urbanisent, le fardeau des maladies se déplace vers des affections telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète et le cancer — des domaines qui ont historiquement reçu beaucoup moins d'attention de la part des donateurs que les maladies infectieuses.

Écrivant sur Marginal Revolution, le blog qui a présenté l'extrait, le commentateur a noté la valeur du livre mais a remis en question son prix : à 150 $ pour un volume relativement mince publié par Elsevier, le coût peut limiter sa portée. Si les auteurs croient au pouvoir de l'aide, a suggéré le commentateur, ils pourraient envisager de rendre le livre disponible gratuitement plutôt que de le confier à un éditeur académique commercial.

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