Los programas de salud global impulsados por donantes han salvado millones de vidas en las últimas dos décadas, pero también han producido distorsiones no intencionadas en las prioridades sanitarias nacionales, según un nuevo libro de Michael John Alastair Reid y Eric Paul Goosby, Redefining Global Health in the 21st Century.

Los autores argumentan que muchos gobiernos de África subsahariana y partes de Asia redujeron las inversiones sanitarias nacionales a medida que los programas externos de donantes cubrían brechas críticas en el tratamiento del VIH/SIDA, la salud materno-infantil y el control de enfermedades infecciosas. En algunos casos, los presupuestos sanitarios nacionales se contrajeron en términos reales incluso cuando aumentó la financiación externa, un fenómeno comúnmente descrito como "sustitución fiscal".

Esta dinámica, sostienen Reid y Goosby, produjo sistemas de salud nacionales que se volvieron profundamente dependientes de los donantes, gestionados externamente y sumamente vulnerables a los choques de financiación. La pandemia de COVID-19 puso al descubierto muchas de estas debilidades estructurales, ya que los países dependientes de cadenas de suministro respaldadas por donantes y de asistencia técnica externa lucharon por organizar respuestas de salud pública independientes. El problema surgió a pesar de un compromiso histórico asumido por los Estados miembros de la Unión Africana en la Declaración de Abuja de 2001, en la cual los gobiernos se comprometieron a destinar al menos el 15% de sus presupuestos nacionales al sector sanitario. Más de dos décadas después, solo un puñado de países ha cumplido esa meta.

El concepto de sustitución fiscal ha sido objeto de debate durante mucho tiempo en la economía de la salud global. Describe una situación en la que la ayuda externa para la salud desplaza parcial o totalmente el gasto gubernamental nacional, en lugar de complementarlo. Si bien la evidencia ha sido mixta entre países y períodos, la preocupación más amplia es que la dependencia sostenida de la financiación externa puede debilitar los incentivos para que los gobiernos construyan sistemas de salud autosuficientes.

Las principales iniciativas de donantes —incluido el Plan de Emergencia del Presidente de EE. UU. para el Alivio del SIDA (PEPFAR), lanzado en 2003, y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, establecido en 2002— han canalizado decenas de miles de millones de dólares hacia países de ingresos bajos y medianos. Estos programas son ampliamente reconocidos por las dramáticas reducciones en la mortalidad por VIH/SIDA, tuberculosis y malaria, así como por las mejoras en la infraestructura sanitaria y las cadenas de suministro.

El momento de la publicación del libro es notable: varios gobiernos donantes principales han señalado presupuestos de ayuda estancados o en declive en los últimos años, y el proceso de reautorización de PEPFAR ha enfrentado resistencias políticas internas, lo que plantea preguntas sobre la sostenibilidad de los programas de los que dependen millones de pacientes para la continuidad del tratamiento.

Sin embargo, el trabajo de Reid y Goosby destaca las contrapartidas estructurales que acompañaron estos logros. Cuando la financiación de donantes se concentra en enfermedades específicas o programas verticales, puede desviar la atención y el personal del fortalecimiento más amplio del sistema de salud, la atención primaria y el manejo de enfermedades no transmisibles. A medida que las poblaciones de muchos países de ingresos bajos y medianos envejecen y se urbanizan, la carga de enfermedad se está desplazando hacia afecciones como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer, áreas que históricamente han recibido mucha menos atención de los donantes que las enfermedades infecciosas.

Escribiendo en Marginal Revolution, el blog que presentó el extracto, el comentarista señaló el valor del libro pero cuestionó su precio: a $150 por un volumen relativamente delgado publicado por Elsevier, el costo puede limitar su alcance. Si los autores creen en el poder de la ayuda, sugirió el comentarista, podrían considerar hacer que el libro esté disponible gratuitamente en lugar de confiarlo a una editorial académica comercial.

El libro está disponible en Amazon.