Neudefinition der globalen Gesundheit im 21. Jahrhundert: Geberhilfe, fiskalische Substitution und die unvollendete Gesundheitsfinanzierungsagenda
Wichtige Erkenntnisse
- •Große Geberinitiativen wie PEPFAR und der Global Fund haben Dutzende Milliarden Dollar in Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen gelenkt und werden mit drastischen Rückgängen der Sterblichkeit durch HIV/AIDS, Tuberkulose und Malaria in Verbindung gebracht.
- •Das Phänomen der fiskalischen Substitution beschreibt, wie ausländische Gesundheitshilfe in einigen Empfängerländern staatliche Gesundheitsausgaben teilweise oder vollständig verdrängt hat, anstatt sie zu ergänzen.
- •Die COVID-19-Pandemie offenbarte strukturelle Schwächen geberabhängiger Gesundheitssysteme, da Länder, die auf externe Lieferketten und technische Unterstützung angewiesen waren, Schwierigkeiten hatten, unabhängige öffentliche Gesundheitsreaktionen aufzubauen.
- •Trotz des Versprechens der Abuja-Erklärung von 2001, in der sich die Mitglieder der Afrikanischen Union verpflichteten, mindestens 15 % ihrer nationalen Haushalte für Gesundheit bereitzustellen, haben mehr als zwei Jahrzehnte später nur wenige Länder dieses Ziel erreicht.
- •Da die Bevölkerungen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen älter werden und urbanisieren, verlagert sich die Krankheitslast auf nichtübertragbare Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und Krebs, die historisch im Vergleich zu Infektionskrankheiten minimale Gebermittel erhalten haben.
Gebergetriebene globale Gesundheitsprogramme haben in den vergangenen zwei Jahrzehnten Millionen Menschenleben gerettet, aber auch unbeabsichtigte Verzerrungen nationaler Gesundheitsprioritäten hervorgerufen, wie in einem neuen Buch von Michael John Alastair Reid und Eric Paul Goosby, Redefining Global Health in the 21st Century, dargelegt wird.
Die Autoren argumentieren, dass viele Regierungen in Afrika südlich der Sahara und in Teilen Asiens ihre staatlichen Gesundheitsinvestitionen zurückschraubten, als externe Geberprogramme kritische Lücken bei der HIV/AIDS-Behandlung, der Mütter- und Kindergesundheit sowie der Bekämpfung von Infektionskrankheiten schlossen. In einigen Fällen schrumpften die nationalen Gesundheitsbudgets real, obwohl die externe Finanzierung zunahm – ein Phänomen, das gemeinhin als „fiskalische Substitution" bezeichnet wird.
Diese Dynamik, so Reid und Goosby, führte zu nationalen Gesundheitssystemen, die stark geberabhängig, extern gesteuert und akut anfällig für Finanzierungsschocks wurden. Die COVID-19-Pandemie legte viele dieser strukturellen Schwächen offen, da Länder, die auf gebergestützte Lieferketten und externe technische Unterstützung angewiesen waren, Schwierigkeiten hatten, unabhängige öffentliche Gesundheitsreaktionen aufzubauen. Das Problem trat trotz eines wegweisenden Versprechens der Afrikanischen Union-Mitgliedsstaaten in der Abuja-Erklärung von 2001 auf, in der sich die Regierungen verpflichteten, mindestens 15 % ihrer nationalen Haushalte dem Gesundheitssektor zuzuweisen. Mehr als zwei Jahrzehnte später haben nur wenige Länder dieses Ziel erreicht.
Das Konzept der fiskalischen Substitution wird in der globalen Gesundheitsökonomie seit langem diskutiert. Es beschreibt eine Situation, in der ausländische Gesundheitshilfe staatliche Ausgaben teilweise oder vollständig verdrängt, anstatt sie zu ergänzen. Die Belege sind je nach Land und Zeitraum gemischt, doch die übergeordnete Sorge besteht darin, dass anhaltende Abhängigkeit von externer Finanzierung den Anreiz für Regierungen schwächen kann, eigenständige Gesundheitssysteme aufzubauen.
Große Geberinitiativen – darunter der U.S. President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), der 2003 ins Leben gerufen wurde, und der 2002 gegründete Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria – haben Dutzende Milliarden Dollar in Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen gelenkt. Diese Programme weisen weithin drastische Rückgänge der Sterblichkeit durch HIV/AIDS, Tuberkulose und Malaria sowie Verbesserungen der Gesundheitsinfrastruktur und der Lieferketten auf.
Der Zeitpunkt der Veröffentlichung des Buches ist bemerkenswert: Mehrere große Geberregierungen haben in den letzten Jahren stagnierende oder rückläufige Hilfsbudgets signalisiert, und der Reautorisierungsprozess von PEPFAR steht vor politischen Widerständen im Inland, was Fragen zur Nachhaltigkeit von Programmen aufwirft, von denen Millionen Patienten für eine kontinuierliche Behandlung abhängig sind.
Jedoch hebt die Arbeit von Reid und Goosby die strukturellen Kompromisse hervor, die mit diesen Erfolgen einhergingen. Wenn Gebermittel sich auf bestimmte Krankheiten oder vertikale Programme konzentrieren, kann dies Aufmerksamkeit und Personal von der umfassenderen Stärkung der Gesundheitssysteme, der Grundversorgung und dem Management nichtübertragbarer Krankheiten ablenken. Da die Bevölkerungen in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen älter werden und urbanisieren, verlagert sich die Krankheitslast auf Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und Krebs – Bereiche, die historisch weit weniger Geberaufmerksamkeit erhalten haben als Infektionskrankheiten.
In einem Beitrag auf Marginal Revolution, dem Blog, der den Auszug veröffentlichte, bemerkte der Kommentator den Wert des Buches, hinterfragte jedoch den Preis: Bei 150 $ für einen relativ schmalen, von Elsevier veröffentlichten Band könnten die Kosten die Reichweite einschränken. Wenn die Autoren an die Kraft der Hilfe glaubten, so der Kommentator, könnten sie erwägen, das Buch kostenlos verfügbar zu machen, anstatt es einem kommerziellen akademischen Verlag anzuvertrauen.
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